不同手術時間對脊髓損傷患者ADL及功能獨立性的影響

作者簡介：童曉軒， 男 ，34歲 ，主治醫師，碩士畢業于中南大學湘雅醫院康復醫學與理療學系，目前在湘潭市第六人民醫院康復醫學科工作，研究方向為神經系統疾病方面的臨床治療與康復。【摘要】目的 比較在脊髓損傷后，不同手術時間對康復治療療效的影響。方法 選取脊髓損傷病例120例，頸段脊髓損傷20例，胸腰段脊髓損傷100例，根據不同的手術時間分為脊髓損傷后24h內組（治療2組），24-72h（治療1組），72h以上（對照組），康復介入時間為術后1月內，均經過3個月綜合康復治療（術后），通過評價ADL及功能獨立性評定（FIM）提高程度并進行分析比較，ADL采用改良Barthel指數。結果 對照組Barthel指數提高29.45±9.52，治療1組Barthel指數提高34.35±9.65，治療2組Barthel指數提高45.25±9.68，對照組FIM評分提高30.20±9.56，治療1組FIM評分提高38.56±9.58，治療2組FIM評分提高54.46±9.35，治療2組與對照組比較Barthel指數及FIM比較，差異均具有統計學意義（P<0.05）。結論 脊髓損傷后盡早行手術治療，對患者的功能恢復有著重大的意義，能有效改善患者日常生活活動能力和功能獨立性。

【關鍵詞】 脊髓損傷 不同手術時間 日常生活活動能力 功能獨立性

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0009-02

脊髓損傷主要是由車禍，體育運動，跌落及暴力造成，在國外以車禍居多。在我國則以墜落傷為主，是一種嚴重的神經系統創傷，對受害者是災難性的，其發生率呈逐年上升的趨勢，以較高的致殘率和死亡率嚴重威脅著人們的健康。脊髓損傷的治療一直是困擾醫學界的一大難題。目前治療SCI的措施主要為：在損傷急性期通過減輕或消除繼發性病理反應，保護殘存的軸突和神經元不在遭受二次損傷，包括給予手術治療，甲基強的松龍等，手術治療后通常會給予綜合康復治療以提高其殘存功能。由于某些原因，脊髓損傷后不一定會馬上行手術治療以減輕脊髓內壓力，清除血腫以阻止損傷后脊髓缺血壞死的惡性循環，保護殘存的灰質和白質。本研究通過觀察脊髓損傷后不同手術時間，探討對脊髓損傷患者ADL及功能獨立性的影響。

1 資料與方法

1.1分組

選取2006-2010年在我院住院行康復治療的脊髓損傷病例120例，根據脊髓損傷后不同的手術時間分為脊髓損傷后24h內組（實驗2組），24-72h（實驗1組），72h以上（對照組）。對照組為72例，實驗1組為36例，實驗2組為12，均為在外院行手術治療后轉入我院行康復治療，康復介入的時間均在1個月內，兩三組患者一般資料見表1，三組資料經統計學分析進行兩兩比較，性別X=0.0078，P>0.05，致傷原因X=1.0428，P>0.05，損傷平面X=0.0078，P>0.823， 差異不具有顯著性，說明三組一般資料具有可比性。

1.2康復評定

ADL評價采用改良Barthel指數，獨立能力評定采用功能獨立性評定法（FIM），評定為康復治療3個月后進行。

1.3康復治療

以上病例均經過綜合康復治療，綜合康復治療包括PT（肌力訓練，平橫功能訓練，牽伸技術，電動起立床訓練），OT（手功能訓練，增強體力耐力的作業，提高生活自理能力的訓練），理療（低頻脈沖電治療，場效應治療，干擾電治療），中醫（電針，穴位注射，口服中藥），高壓氧等以提高其殘存功能，系統治療時間為3個月，康復介入的時間為術后1月內。

1.4統計學分析

應用SPSS15.0統計軟件對治療后以及三組間兩兩比較進行統計學分析，數據以均數±標準差表示，行t檢驗。

2結果

三組間患者治療后Barthel指數比較，治療2組與對照組比較，差異具有統計學意義（P<0.01），治療1組和對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05），治療1組和治療2組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。三組間患者治療后FIM評定結果，治療2組與對照組比較，差異具有統計學意義（P<0.01），治療1組和對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05），治療1組和治療2組比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。具體情況見下表-2。

3 討論

人脊髓損傷早期的神經病理改變尚不清楚，以前所報道脊髓損傷的病理變化主要來自動物實驗，目前已經有人通過尸體解剖已經基確定其病理變化和動物實驗的結果大部分相吻合。脊髓損傷早期引發一系列的分子和細胞變化的水平，相繼出現復雜的病理變化過程[1]。脊髓損傷早期的組織學改變為中心性出血，Wagner等[2]觀察到：脊髓損傷15分鐘可見中心灰質部分的血管破裂，紅細胞漏到血管周圍間隙。30分鐘時可見紅細胞及血漿積聚在中央灰質后角的血管周圍及實質中，1-4小時出血波及整個灰質。Osterholm等[3]也觀察到同樣的變化，在傷后15分鐘神經細胞無明顯變化，1小時可見神經細胞腫脹，3小時后腫脹明顯，細胞核周圍尼氏小體變淺，逐漸消失，6小時見神經細胞數量減少及核周圍細胞固縮退變，24小時神經細胞多已找不到[4]。Dohrmann[5]等指出在脊髓損傷后神經纖維也出現明顯變化，傷后1小時髓鞘板層開始散亂，3小時后軸索與髓鞘間出現明顯空隙，6小時神經軸索腫脹，神經原纖維及線粒體變模糊，24-48小時白質中的神經軸索明顯退變，髓鞘破裂。脊髓損傷后脊髓的微血管對損傷最敏感。因此，Tator（1998）將SCI病理生理改變和恢復的生物學基礎分為3期，1急性期：傷后即時至7天。2繼發反應期：傷后2h-4周。3神經再生期[6]。美國國家急性SCI研究將藥物治療繼發性損傷的時間規定為8h內。胥少汀在我國首屆SCI專題座談會上提出，治療的黃金時期是傷后6h內[7]。這決定于前述的SCI病理改變和繼發性損傷的進展，現在早期實施藥物治療已經成為大家的共識，但手術治療時間的選擇尚未形成共識。

脊髓損傷后，必需盡早的解除對脊髓的壓迫，這樣才能保留更多的神經功能。手術時機對脊髓損傷后功能恢復有重要意義，早期減壓可以可以促進神經功能的恢復，減少神經損害的范圍。有人研究證實與晚期手術（>72h）相比，對于急性精脊髓損傷在傷后72h內行減壓和穩定治療，可以明顯促進神經功能的恢復。本研究也證實了這一點，盡可能在傷后24h內行手術減壓，對神經功能的恢復有著重大的意義，因為脊髓損傷好，開始從中央灰質開始出血，水腫，壞死，讓后想四周擴散至周圍灰質，這個時間段一般認為是傷后24h內，所以手術的最近時期應該是傷后24h內。但是，脊髓損傷是一個嚴重的損傷，頸4以上的高位脊髓損傷現場死亡率極高。頸4以下的脊髓損傷本身不會致命，約有50%的脊髓損傷患者合并有顱腦，胸部，腹部或四肢的嚴重損傷。即使在發達國家，也約有20%-37%的脊髓損傷患者死于入院前，其中大多數死因為嚴重性復合傷，因此，搶救患者生命是第一位的，這一點從我們的病歷資料方面可以看出來。同時還有一些病例為脊髓損傷后在基層醫院就診，不具備做脊柱手術的條件，要轉到上級醫院才能行手術治療，這個時間可能大于>24h，甚至>72h，就這樣很可能延誤了手術的最佳時間。

脊髓損傷后應盡早行手術治療，對患者的功能恢復有著重大的意義，能有效改善患者日常生活活動能力和功能獨立性。

參考文獻

[1]Schwab ME，Bartholdi D.Degeneration and regeneration of axons in the lesioned spinal cord.Physiological Review，1996；76（2）：319.

[2]Wanger FC Jr，Dohrmann GJ，Bucy PC.Histopathology of transitory traumatic paraplegia in the monkey.J Neurosurg，1971，35（2）：272-276.

[3]Osterholm LJ，Marhews JG.Altered norepinepgrine metabolism following experimental spinal cord injury.Part 1.Relationship to hemorrhagic necrosis and post-wounding neurological deficits.J Neurosurg，1972，36（3）：386-394.

[4]Yoshou D.Pathogenesis of spinal cord injury.Orthop Cli North Am，1978，9（2）：247.

[5]Dohrmann GJ，Wagner FC Jr，Bucy PC.Transitory traumatic paraplegia.Electron microscopy of early alteration in myelinated nervefibers.J Neurosurg，1972，36（3）：407-415.

[6]Tator CH.Biology of neurological recovery and functional restoration after spinal cord injury[J].Neurosurg，1998，42：696-708.

[7]李貴存存，張玨.外傷性脊髓損傷專題座談會紀要.中華外科雜志，1987，25：114-119.