腹部損傷的診治體會

【關鍵詞】腹部損傷；診治

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0448-01

腹部閉合性損傷常見于生產、交通和生活事故中。病人的預后決定于有無內臟損傷，常伴

有其他部位傷，如腦外傷、胸外傷和骨折等，掩蓋了病史和體征，而使其診斷不易明確；又因某些表現輕微的損傷，也可能有腹內臟器損傷。因此，對腹部閉合性損傷，必須密切觀察，

反復檢查，妥善處理，以免延誤診斷和治療[1]。我院從2000年10月至2012年10月共收腹

部損傷45例、保守治愈2例、剖腹控查43例、其中剖腹后無需特殊處理3例、需手術治療

40例、兩處及以上損傷9例。

1資料與方法

男32例、女13例、年齡2-78歲，平均年齡32歲。致傷原因：交通事故33例、墜落

傷7例、斗歐傷5例。損傷情況：脾破裂18例、肝破裂8例、小腸損傷6例、腎損傷3例、膀胱損傷2例、腹膜后血腫3例、結腸破裂2例、腸系膜損傷3例。2例保守治愈，2例因外傷性肝破裂及腹腔內多臟器損傷導致出血性休克多系統器官功能衰竭死亡外，其余43例均行開腹手術，脾切除16例。其中自體脾組織移植2例，修補2例，肝破裂修補6例、肝左葉不規則切除2例，小腸破裂修補3例、損傷段小腸切除吻合3例，腹膜后血腫3例，其中腎及腎部分切除3例、膀胱破裂修補2例，結腸破裂一期修補1例，結腸損傷部分切除一期吻合1例，腸系膜破裂修補2例。腹膜后血腫清除1例。剖腹后無需處理2例，（腸管輕度挫傷，小腸系膜小血腫各1例。）

2 結果

經我院治療的腹部損傷45例病人除2例因多個部位或器官同時發生的損傷搶救無效死亡

外，其余病人均治愈或好轉出院。

3 討論

我院地處四川偏遠山區因道路不便造成損傷較多，近年來交通事業發展，交通事故日益增多、造成腹部閉合性損傷呈逐年上升趨勢，其次為墜落傷發生率較高，因各種房屋建設及路滑巖多造成墜落傷，導致腹部損傷，現依據本組病例診治情況結合有關文獻對腹部損傷的早期診斷，術中處理要點進行討論。

3.1影響腹部損傷早期診斷的因素[2]

腹部損傷多由鈍性暴力引起，致傷因素和機制繁雜，且有鮮明的“時相性”，有時必須連續密切觀察傷情變化。重復使用各種檢查手段，才能減少誤診和漏診。

3.1.1影響腹部損傷早期診斷的“時相性”

（1）早期傷情不明顯：空腔臟器破裂口不大，腸壁肌肉痙攣，食物殘渣及凝血塊堵塞。患者腹部損傷臨床表現不顯著；肝脾實質臟器包膜下破裂；空胃穿孔化學性消化液漏出少。傷后早期腹膜炎不明顯，24-28小時方可出現全身中毒癥狀，表現為嚴重腹痛、腸麻痹和腸脹氣；腹膜后的十二指腸、胰腺損傷臨床表現可能還要晚一些才能明顯表現；創傷性膈肌損傷，膈疝等都必須有豐富的臨床經驗和詳盡的臨床觀察才能盡早作出診斷。如：腰背痛、血尿并放射至會陰部對腎臟損傷的診斷意義，不明原因頑固嘔吐對十二指腸、胰腺損傷的診斷意義等。

（2）腹外其它部位嚴重損傷引起的心源性休克，顱腦損傷等。掩蓋了腹內癥狀體征，轉移了醫患雙方對腹部的注意力。

（3）醫護人員的主觀因素對傷情嚴密細微觀察不足，過分依賴特殊檢查結果，或存在等待僥幸心理等均可導致延誤診斷，喪失最佳手術時機。

3.1.2多發傷、復合傷的存在：復合傷是指兩種或兩種以上致傷因素作用于同一個體所致的損傷，多發傷則是多個部位或器官同時發生的損傷。本組死亡2例即屬此類。復合傷多病情險惡、休克嚴重、或伴有意識障礙。檢查診斷時亦不能滿足已明確的診斷，應注意多發傷的存在，在腹部探查時切不可滿足某些已發現的臟器損傷，忽略其它臟器的詳細探查，應特別提出的是胰、十二指腸、膈肌的損傷。

3.1.3腹部損傷的檢查：詳細詢部受傷史（部位、暴力的方向、大小）和仔細的查體是腹部閉合性損傷診斷最基本的方法。診斷性腹腔穿刺對明顯的肝脾破裂、大血管破裂、空腔臟器破裂是簡單、安全、有效的診斷方法。腹腔穿刺灌洗（DPL）對少量出血，灌洗液中堿性磷酶測定對早期空腔臟器穿孔有診斷價值。腹部X線站立片對空腔臟器穿孔；血尿對腎損傷；B超對肝脾包膜下破裂； CT對后腹膜血腫都有確診價值。住院后嚴密觀察病情變化，并根據需要作再次檢查，在防止漏診、誤診中起至關重要的作用。

3.2腹部閉合性損傷的治療原則

3.2.1防治休克；抗生素治療；糾正水電解質紊亂；腹腔內臟器損傷診斷明確或有探查指征。應盡快剖腹探查。根據各臟器傷情，采用適當術式，作確定性處理；注意清洗腹腔，并根據情況放置引流；術后營養維持及對癥治療。另外重傷員全身治療必須有力。包括：復蘇、糾正代償性休克和隱性休克。生命體征監護和臟器功能的支持，必須在ARDS和多系統器官功能衰竭出現前進行預防性治療，本組亦有教訓。

3.2.2不宜把腹穿出性作為部腹探查的絕對指征。要加強傷情評估，在不遺漏重要損傷的前提下，降低陰性探查率。在我國現有的診斷手段情況下，大多采取積極探查方針，據估計約有3%-5%的陰性探查，另有5%-10%雖有臟器損傷，但傷情輕微本無需剖腹，如內臟極輕微挫傷、漿膜臟器損傷、小血腫等。本組有兩例。

參考文獻

[1] 李晨，李衛東，李升，等.損傷控制性手術在嚴重腹部損傷中的應用[J].海南醫學，2010，21（20）：33-35，51.

[2] 宋惠萍.急診超聲檢查對腹部實質性臟器損傷的診斷意義[J].中國基層醫藥，2014，21（4）：552-554.