微創(chuàng)清除術(shù)治療額葉腦挫裂傷60例的臨床分析

【摘要】目的 探討額葉腦挫裂傷微創(chuàng)治療的療效。方法 對60例額葉腦挫裂傷GCS≥8分的額葉腦挫裂傷患者采用YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針在局麻下經(jīng)皮錐顱穿刺碎吸血腫及壞死的腦組織，再從錐顱針內(nèi)注入NS 2 ml+尿激酶2萬U進行血腫及壞死腦組織抽吸術(shù)。結(jié)果 55例患者通過早期微創(chuàng)清除術(shù)+尿激酶溶解方法均治愈，療效滿意。5例患者行開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后恢復良好。無顱內(nèi)繼發(fā)性出血及感染，無遺留額葉精神癥狀或僅有輕度額葉精神癥狀，平均住院15 d。全部病例隨訪6個月～2年，按GOS評分恢復良好52例，占86.7%；中殘8例，占13.3%。無重殘及死亡。結(jié)論 微創(chuàng)血腫清除術(shù)是治療額葉腦裂傷的一種簡單有效的方法，能提高生存率，改善生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】額葉腦挫裂傷；微創(chuàng)清除術(shù)；療效

【中圖分類號】R726.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0596-02

額葉腦挫裂傷一般為對沖性損傷，病情較為復雜，發(fā)展相對迅速，治療如果不及時則會產(chǎn)生腦疝等嚴重的后果。有些患者由于額葉血腫較小，早期意識障礙輕，常給予保守治療，但病情往往在瞬間發(fā)生惡化而危及生命，應(yīng)引起高度重視。本文旨在探討額葉腦挫裂傷微創(chuàng)治療的療效。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組60例，男36例，女24例；年齡14～70歲，平均48.6歲。受傷原因：車禍致傷36例，高處墜落10例，走路時滑倒枕部著地撞擊傷6例，硬物擊打8例。合并傷：合并四肢骨折6例，肋骨骨折4例，血氣胸2例，脊髓損傷1例。暴力作用部位：枕部34例，顳枕部18例，額顳部8例。入院時GCS評分：15分21例，13～14分19例，10～12分13例，8～9分7例。均行頭顱CT顯示額葉腦挫裂傷并腦內(nèi)小血腫，合并枕骨線型骨折13例，單純枕部頭皮血腫8例。單側(cè)額葉腦內(nèi)血腫45例，雙側(cè)15例，每側(cè)血腫量按多田公式計算為10～40 ml。

1.2治療方法

入院時意識狀態(tài)呈昏睡至清醒，首劑先予半量甘露醇脫水，根據(jù)病情調(diào)整甘露醇劑量，或聯(lián)合速尿、甘油氯化鈉脫水治療，同時予止血，營養(yǎng)神經(jīng)及預防并發(fā)癥等綜合保守治療，血氣胸行床邊閉式引流，四肢骨折給予夾板外固定。嚴密監(jiān)測病情變化，24h內(nèi)根據(jù)病情需要進行多次CT復查，動態(tài)觀察腦部影像變化，1～3d內(nèi)采用YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針在局麻下經(jīng)皮錐顱穿刺碎吸病灶血腫及壞死的腦組織，抽出量約5～25ml不等，再從錐顱針內(nèi)注入NS 2 ml+尿激酶2萬U進行溶解后夾閉，2 h后開放引流管負壓引流或使用10ml注射器抽吸，穿刺針留置1～3 d，復查CT了解病灶清除情況，必要時可調(diào)整穿刺針深度及側(cè)孔方向再抽吸及注入尿激酶溶解，一般手術(shù)后48-72h拔針。

2結(jié)果

55例患者通過早期微創(chuàng)清除術(shù)+尿激酶溶解方法均治愈，療效滿意。5例患者分別于手術(shù)后第1-4天復查CT示血腫量有所減少，但腦水腫較前明顯，中線結(jié)構(gòu)偏移，同側(cè)腦室受壓消失，腦干受壓，隨即行開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后恢復良好。本組無顱內(nèi)繼發(fā)性出血及感染，無遺留額葉精神癥狀或僅有輕度額葉精神癥狀，平均住院15 d。全部病例隨訪6個月～2年，按GOS評分恢復良好52例，占86.7%；中殘8例，占13.3%。無重殘及死亡。

典型病例1：患者，男性，50歲，雙側(cè)額葉腦挫裂傷。術(shù)前CT及術(shù)后第1天、第7天CT見圖1、圖2、圖3。

典型病例2：患者，男性，78歲， 左側(cè)額葉腦挫裂傷術(shù)前、術(shù)后1天、8天CT見圖4、圖5、圖6。

3討 論

3.1損傷機制及特點 額葉腦挫裂傷是閉合性顱腦損傷中的一種嚴重類型，多為枕部著力的減速性對沖傷所致，與受傷著力點有十分密切關(guān)系。與顱底的特殊結(jié)構(gòu)有關(guān)，枕頂部著力時，頭顱突然停止，腦組織在顱內(nèi)相對運動，對側(cè)額極、顳極撞擊于顱前窩前壁和蝶骨嵴而致傷，又因額骨眶板表面粗糙不平，易使移動的額葉底面因摩擦而造成損傷[1]。由于額葉腦挫裂傷部位多位于中線兩側(cè)額極底部，距離后顱窩較遠，對腦干的壓迫較晚，早期患者出現(xiàn)臨床癥狀較輕，神經(jīng)陽性體征出現(xiàn)相對較晚。但隨著時間的推移，腦挫裂傷、腦出血明顯，腦水腫加重，壓力逐漸后移且加大，環(huán)池閉塞，而中線結(jié)構(gòu)無明顯偏移，特別是雙額葉腦挫裂傷，其血腫周圍的水腫范圍呈進行性擴大，甚至可超過血腫的體積數(shù)倍，當壓力持續(xù)增大，使腦血管受壓血流改變，腦組織缺血缺氧，代謝紊亂，可進一步加重腦水腫，造成惡性循環(huán)，患者可表現(xiàn)為神志昏迷，雙瞳孔變小直至突然散大，最后形成腦疝。繼發(fā)性腦水腫和出血是導致腦疝和死亡的主要原因。

3.2手術(shù)指征 隨著CT、立體定向技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)清除由于創(chuàng)傷小、操作簡便，日益受到人們的推崇。針對額葉腦挫裂傷患者的病情潛在風險大，容易突發(fā)惡化的特點，我們認為對額葉腦挫裂傷的患者應(yīng)盡早采用微創(chuàng)手術(shù)干預，只要血腫量在10 ml以上，都可以行微創(chuàng)手術(shù)。雙額葉腦挫裂傷手術(shù)時機的選擇是提高患者生存率的關(guān)鍵。早期（1～3 d）行微創(chuàng)血腫清除+尿激酶溶解方法只需局麻、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、效果好，家屬容易接受。及時微創(chuàng)手術(shù)，能清除大部分無生機的腦組織及血腫，降低顱內(nèi)壓，同時也保存了有生機的腦組織，避免血腫壓迫血管及壞死腦組織的毒性反應(yīng)使腦組織水腫加重，造成腦的多種加損害。微創(chuàng)后仍應(yīng)密切觀察病情，及時行CT復查，對個別效果不佳的患者，及時行開顱手術(shù)。本組60例中，通過此方法早期抽出血腫5～25 ml，絕大部分恢復良好，有5例術(shù)后復查CT提示腦水腫較前明顯，中線結(jié)構(gòu)偏移，腦干受壓，及時改行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，所有病例術(shù)后恢復滿意，部分預留輕度額葉精神癥狀。本組臨床效果較好可能與選擇微創(chuàng)手術(shù)時間較早，病例相對病情較輕有關(guān)。

3.3手術(shù)方法體會 ①腦挫裂傷出血微創(chuàng)手術(shù)主張在傷后24-48 h進行，原因考慮腦挫裂傷往往有多個散在出血點，過早減壓可能引起再出血的幾率更大[2]。而在腦水腫高峰期形成之前（48～72 h）及時錐顱減壓+尿激酶溶解抽吸血腫，降低顱內(nèi)壓，可減少腦疝發(fā)生的幾率。②錐顱后再開顱：少部分病例以腦挫裂為主，血腫量不多，錐顱時抽吸物少，手術(shù)后腦水腫可能擴大，故手術(shù)后應(yīng)密切觀察病情，24 h內(nèi)隨時復查頭顱CT，如發(fā)現(xiàn)腦水腫加重，中線結(jié)構(gòu)偏移明顯，腦干受壓等，應(yīng)及時行開顱手術(shù)，防止病情突然惡化危及生命。

總之，微創(chuàng)清除術(shù)是治療顱內(nèi)血腫的簡單而有效的方法。適用于血腫量小，尚無腦疝形成的額葉腦挫裂傷患者，微創(chuàng)手術(shù)及早干預，手術(shù)操作簡單，臨床療效好，可明顯降低患者的死亡率及致殘率，減輕因額葉挫裂傷所帶來的額葉精神癥狀，提高患者的生存質(zhì)量，適合廣大基層醫(yī)院開展。

參考文獻

[1] 陳軍，朱志峰，羅成，等.額葉腦挫裂傷惡化的危險因素分析[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2013，10（6）：369-370.

[2] 王洪亮，頓志平，尚景瑞，等.額葉腦挫裂傷臨床特點及手術(shù)治療探討[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2010，15（9）：57.