頸淋巴結(jié)結(jié)核臨床診治分析

【摘要】目的：探討頸淋巴結(jié)結(jié)核更為科學(xué)的臨床診治方法。方法：回顧我院2009年2月至2012年5月期間10例頸淋巴結(jié)結(jié)核患者的診治經(jīng)過，結(jié)合文獻(xiàn)對其診斷和治療進(jìn)行分析。結(jié)果：10例病例中，擬行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)或頸淋巴結(jié)病灶清除（切除）術(shù)5例，其中4例因術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)內(nèi)為白色膿性或干酪性壞死組織改行病灶活檢術(shù)，僅1例因其包塊呈孤立囊性，大且壁厚完整切除；直接頸淋巴結(jié)活檢術(shù)2例；纖維支氣管鏡活檢術(shù)1例；予單純藥物抗結(jié)核治療1例；HIV陽性女性患者予轉(zhuǎn)HIV治療中心治療失訪1例。病檢8例均提示為結(jié)核性病理改變。所有患者均予抗結(jié)核治療，明顯好轉(zhuǎn)8例；1例雖血沉恢復(fù)正常，但活檢術(shù)后頸部包塊進(jìn)行性長大，鄰近病灶融合，并破潰流膿，經(jīng)會診診斷為左頸淋巴結(jié)結(jié)核（復(fù)治）并予相應(yīng)治療后病灶穩(wěn)定。結(jié)論：頸淋巴結(jié)結(jié)核作為淋巴系統(tǒng)結(jié)核甚至全身結(jié)核的一部分，從診斷到治療應(yīng)該樹立全局和部分的觀念，對病情進(jìn)行綜合分析，注重藥物治療，規(guī)范手術(shù)治療，方可達(dá)到最佳治療效果。

【關(guān)鍵詞】頸淋巴結(jié)結(jié)核診治

【中圖分類號】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0019-02

隨機(jī)抽取我院某時(shí)段頸淋巴結(jié)結(jié)核患者病歷資料10例，對其診治經(jīng)過進(jìn)行分析，旨在對以頸淋巴結(jié)腫大為表現(xiàn)的這一疾病的診治有一更為科學(xué)的認(rèn)識。

1臨床資料與方法

1.1.1一般資料

男性9例，女性1例。年齡18-46歲，平均年齡29.1歲。病程3月內(nèi)7例，超過3月3例。男性患者均為漢族，女性患者為彝族。

1.1.2臨床癥狀

右頸部包塊就診6例，雙頸部包塊就診2例，左頸部就診1例，頸中部包塊就診1例。頸部包塊大小不等，數(shù)目不等，質(zhì)地不等，活動(dòng)度不等。

1.1.3實(shí)驗(yàn)室檢查

PPD實(shí)驗(yàn)7例陽性，2例強(qiáng)陽性，1例未查。血沉升高7例，正常2例，1例未查。1例HIV確診實(shí)驗(yàn)陽性，為女性彝族患者。

1.1.4影像學(xué)檢查

所有病例均行胸片檢查，6例提示肺部病變。提示肺部病變中2例CT檢查提示縱膈淋巴結(jié)腫大，且1例考慮中心型肺癌。彩超檢查8例，頸部包塊均提示為頸部多發(fā)低回聲或無回聲包塊，同時(shí)3例提示它處淋巴結(jié)類似變化（如腋窩、腹腔、腹股溝）；其中1例僅以右頸部包塊來院，刻意行雙頸及腹股溝淋巴結(jié)檢查，發(fā)現(xiàn)左頸部、右側(cè)髂外血管及右髂窩區(qū)淋巴結(jié)腫大。

1.2方法

10例病例中，擬行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)或頸淋巴結(jié)病灶清除（切除）術(shù)5例，其中4例因術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)內(nèi)為白色膿性或干酪性壞死組織改行病灶活檢術(shù)，1例包塊位于頸正中者因其為孤立囊性，較大約5.0x4.0x3.0cm，且壁厚約4mm，故完整切除。直接行頸淋巴結(jié)活檢術(shù)2例。考慮為肺中心性肺癌病例行纖維支氣管鏡活檢術(shù)。單純藥物抗結(jié)核治療1例。HIV陽性女性患者予轉(zhuǎn)HIV治療中心治療失訪。

2結(jié)果

術(shù)后病檢提示送檢淋巴結(jié)可見干酪樣壞死6例，其中4例提示肉芽腫性炎伴干酪樣壞死；提示淋巴結(jié)增生伴多個(gè)微膿腫形成1例；纖維支氣管鏡所取粘膜病檢見多灶性壞死伴肉芽組織炎，傾向結(jié)核。所有患者均予抗結(jié)核治療，明顯好轉(zhuǎn)8例；1例雖血沉恢復(fù)正常，但活檢術(shù)后頸部包塊進(jìn)行性長大，鄰近病灶融合，并破潰流膿，一度考慮行頸淋巴結(jié)清掃，經(jīng)上級醫(yī)院教授會診診斷為1、左頸淋巴結(jié)結(jié)核（復(fù)治）2、左上肺繼發(fā)性肺結(jié)核，改為D1321ThO復(fù)治方案后患者治療暫告一段。

3討論

淋巴結(jié)結(jié)核作為肺外結(jié)核的一種，長期居于肺外結(jié)核構(gòu)成比首位，如陳平等[1]對建德市肺外結(jié)核流行病學(xué)的調(diào)查所得淋巴結(jié)結(jié)核患病率（39.6%）與黃建生等[2]10年前對上海市肺外結(jié)核流行病學(xué)調(diào)查所得淋巴結(jié)結(jié)核的患病率（38.3%）幾近相同，均位于各肺外結(jié)核之首。而頸淋巴結(jié)結(jié)核作為最常見的淋巴結(jié)結(jié)核，國外有報(bào)道其患病率為60%[3]，而國內(nèi)有學(xué)者報(bào)告其患病率高達(dá)80%-90%[4]。我們認(rèn)為造成臨床發(fā)現(xiàn)頸淋巴結(jié)高患病率或高累及率的原因可能是因?yàn)轭i部淋巴結(jié)相對淋巴系統(tǒng)其它淋巴結(jié)位置更為表淺，形態(tài)學(xué)變化較其它部位淋巴結(jié)更易發(fā)現(xiàn)，而非頸部淋巴結(jié)易于感染結(jié)核桿菌，正如資料中那位僅以右頸部包塊來院，刻意行雙頸及腹股溝淋巴結(jié)檢查，而發(fā)現(xiàn)左頸部、右側(cè)髂外血管及右髂窩區(qū)淋巴結(jié)腫大的患者。

從我們的病例資料中不難發(fā)現(xiàn)，血沉的變化、PPD實(shí)驗(yàn)陽性以及肺部原發(fā)結(jié)核病灶及肺外其它結(jié)核病灶的發(fā)現(xiàn)對頸淋巴結(jié)結(jié)核的診斷都具有較高的實(shí)際價(jià)值。但不得不提是近年來彩超及CT在頸淋巴結(jié)疾病的運(yùn)用，對頸淋巴結(jié)結(jié)核的診斷也起到了積極的作用。李朝霞等[5]在頸部淋巴結(jié)的超聲診斷與病理結(jié)果對照分析中指出高頻超聲是診斷頸部淋巴結(jié)病變的首選方法；呂曉玉等[6]等在頸部淋巴結(jié)結(jié)核與轉(zhuǎn)移性病變的超聲研究中指出結(jié)核性淋巴結(jié)內(nèi)鈣化多為散在粗鈣化與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)多為蔟狀分布的微鈣化、結(jié)核性淋巴結(jié)內(nèi)液化區(qū)多位于中央且面積>50%與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)液化區(qū)多偏心分布且面積比<50%均存在顯著性差異；高河云等[7]在淋巴結(jié)疾病的彩色多普勒超聲診斷價(jià)值研究中提出腫大淋巴結(jié)有否“假腎征”、評定其血流分級、測定血流阻力指數(shù)（R）、最大血流流速（Vmax）、淋巴結(jié)橫徑/縱徑（L/D）值并結(jié)合臨床資料能提高包括淋巴結(jié)結(jié)核在內(nèi)的各類淋巴結(jié)疾病的定性診斷準(zhǔn)確率；譚榮等[8]在頸部淋巴結(jié)疾病實(shí)時(shí)組織彈性成像（RTE）與病理對照中發(fā)現(xiàn)RTE在對頸部淋巴結(jié)疾病良惡性的鑒別診斷中具有簡便、準(zhǔn)確的特點(diǎn)；而我們的彩超僅提示頸部包塊為多發(fā)低回聲或無回聲包塊，未能作出更為詳盡的敘述。至于CT，孫睿等[9]在其研究中認(rèn)為頸部淋巴結(jié)病變的分布區(qū)域、形態(tài)、邊緣情況、增強(qiáng)表現(xiàn)及強(qiáng)化幅度可以為諸如頸淋巴結(jié)結(jié)核、反應(yīng)性淋巴結(jié)增生、淋巴瘤等頸部淋巴結(jié)病變的鑒別診斷提供參考。

當(dāng)然，再好的間接依據(jù)都不如病檢直接。我們的淋巴結(jié)送檢結(jié)果顯示肉芽腫性炎伴干酪樣壞死5例，干酪樣壞死2例，增生1例；也就是說淋巴結(jié)結(jié)核的四型病理分型中，即干酪性、增殖性、混合性、無反應(yīng)性已有3型，而混合性最多，因無反應(yīng)性為淋巴結(jié)結(jié)核早期病變[10]，故少見。

談到治療，頸淋巴結(jié)結(jié)核治療應(yīng)包括抗結(jié)核藥物的全身和局部化療以及外科介入的手術(shù)治療。全身和局部藥物治療，甚至包括HIV患者[11]，都已達(dá)成共識；而手術(shù)治療，就手術(shù)方式，我們認(rèn)為尚有待斟酌之處。魏向陽等[12]在治療多發(fā)性頸淋巴結(jié)結(jié)核中在原傳統(tǒng)的頸淋巴結(jié)清掃術(shù)基礎(chǔ)上提出了功能性區(qū)域頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，而我們的4例病例術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)內(nèi)為白色膿性或干酪性壞死組織即改行創(chuàng)傷極小的病灶活檢術(shù)，僅1例包塊位于頸正中者因其為孤立囊性，較大約5.0x4.0x3.0cm，且壁厚約4mm，條件許可故完整切除，所有這些病例術(shù)后抗結(jié)核治療均明顯好轉(zhuǎn)。因此我們認(rèn)為頸淋巴結(jié)結(jié)核作為一種頸部淋巴結(jié)多發(fā)性炎癥性疾病，病變廣泛，病程交錯(cuò)，且與周圍組織相粘連，手術(shù)創(chuàng)傷大，且不易切除，而藥物治療即可達(dá)到很好的效果，故不適合行廣泛的淋巴結(jié)清掃或切除手術(shù)；對于少部分藥物治療不好的病人，如我們那例左頸淋巴結(jié)結(jié)核（復(fù)治）病例，我們認(rèn)為應(yīng)考慮到耐藥性結(jié)核的可能，應(yīng)盡量根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)治療。

總之，頸淋巴結(jié)結(jié)核作為淋巴系統(tǒng)結(jié)核甚至全身結(jié)核的一部分，我們認(rèn)為從診斷到治療應(yīng)該樹立全局和部分的觀念，對病情進(jìn)行綜合分析，注重藥物治療，規(guī)范手術(shù)治療，方可達(dá)到最佳治療效果。參考文獻(xiàn)

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