循證護理在肩胛游離皮瓣修復面頸部瘢痕中的應用

【摘要】目的 探討循證護理在肩胛游離皮瓣修復面頸部瘢痕中的應用。結果8例肩胛皮瓣完全成活，頸部牽拉畸形及面部凹陷畸形得到矯正，術后患者對外觀和護理滿意。結論 對面頸部大面積瘢痕患者行肩胛皮瓣游離移植修復時，確定EBN問題，查閱相關文獻資料，尋找EBN支持，提出護理問題，通過將護理問題與循證護理有機的結合，制訂護理計劃并實施。術前術后的專科護理與完善的護理措施，是保證術后患者游離肩胛皮瓣移植修復成功的重要手段。

【關鍵詞】 循證護理； 肩胛游離皮瓣；面頸部瘢痕

【key words 】Evidence-based nursing； Free flap shoulder blade； Face and neck scar

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0053-01

循證護理（Evidence-based nursing，EBN）是受循證醫學的影響而產生的護理觀念，循證護理是護理人員在計劃護理活動過程中，審慎地、明確地、明智地將科研結論與臨床經驗、患者愿望相結合，獲取證據，作為臨床護理決策依據的過程，用批判性思維尋求最佳護理行為，實施全面護理質量改進程序。面頸部瘢痕在臨床上很常見，大多由于深度燒傷后瘢痕攣縮引起，嚴重者常導致面頸部組織牽拉移位，均需要手術治療。目前對于游離皮瓣移植修復面頸部瘢痕攣縮的治療中，由于肩胛皮瓣相對較薄、供區隱蔽、面積較大的優點，逐漸成為修復面頸部瘢痕及創面的重要選擇皮瓣。但術后肩胛游離皮瓣是否成活是手術的關鍵，我們積極探索護理方法，在臨床護理中，把循證護理應用到肩胛游離皮瓣修復面頸部瘢痕的患者的護理實踐中，減少了肩胛游離皮瓣并發癥的發生，為手術的成功提高了可行的護理依據。

1 臨床資料

2012年5月-2013年1月，昆明醫科大學第二附屬醫院整形外科收治的7例頸部大面積瘢痕攣縮畸形患者，年齡12-34歲，平均21歲。受傷原因，6例火燒傷，2例水燙傷。受傷至入院時間2年-11年，平均7年。其中5例患者燒傷后曾行手術治療，2例行植皮術，3例行皮瓣轉移修復術）。5例患者頸部瘢痕攣縮程度為II-III度，瘢痕面積達到6×10cm-9×15cm。3例患者面部瘢痕伴有口鼻局部牽拉及面部凹陷畸形，瘢痕面積6×8cm-8×12cm。

2循證護理

2.1 了解肩胛游離皮瓣知識，確定EBN問題，目前對于游離皮瓣移植修復面頸部瘢痕攣縮植修復面頸部瘢痕攣縮的治療中，由于肩胛皮瓣相對較薄、供區隱蔽、面積較大的優點，逐漸成為修復面頸部瘢痕及創面的重要選擇皮瓣，但由于燒傷患者面頸部血管受一定損傷，給血管進行吻合帶來一定的困難，術后皮瓣的成活條件要求比一般皮瓣要求高，血管危象是其常發生的并發癥，術后護理難度大。通過綜合分析肩胛游離皮瓣移植修復面頸部瘢痕攣縮的病因、術前術后護理、并發癥因素，肩胛游離皮瓣移植修復面頸部瘢痕攣縮的護理問題包括：心理問題；病人皮膚血管的準備；病房的準備；防止動靜脈血管危象；壓瘡的防治。

2.2 查閱相關文獻資料，尋找EBN支持。利用計算機網絡系統檢索肩胛游離皮瓣移植修復面頸部瘢痕攣縮的相關的文獻資料，查閱相觀期刊雜志，結合自身的臨床經驗，充分考慮患者的病情及需求，對患者制定最佳的護理計劃。

2.3 利用肩胛游離皮瓣移植修復面頸部瘢痕攣縮的循證支持，積極實施

EBN。

2.3.1 重視心理評估，面頸部大面積瘢痕使患者心理上遭受嚴重打擊，對治療期望值較大，抱有重生的心理期望，針對這種心理期望值，心理護理在手術中至關重要，尤其是在血管危象期心理因素往往直接導致手術失敗。

2.3.2 配合醫生做好術前血管的評估：術前采用256 層CT（Phillips 公司，荷蘭）對患者面頸部及胸背部行螺旋CT掃描，應用AVA 軟件對面動、靜脈、旋肩胛動、靜脈及分等相關血管進行數據分析，測量血管管徑及血管長度，模擬測量需要修復皮瓣面積及形狀，

2.3.3 術前專科護理常規

2.3.3.1 重要臟器檢查和功能評估和血生化檢查。

2.3.3.2 指導病人及家屬絕對戒煙，因吸煙能使血管收縮或血液內含氧量低，使供期皮膚血供減少。

2.3.3.3 皮膚準備：術前檢查供區皮膚是否正常，并保護供期皮膚的完好性。

2.3.3.4術前練習在床上大小便的習慣，術前晚可適當給予鎮靜藥，以保證充分的睡眠。

2.3.4 術后專科護理措施

2.3.4.1 病房病床的準備評估：術前當天準備一床氣墊或壓瘡墊墊于病床上，冬天備一烤燈值于床旁。

2.3.4.2 全麻術后的觀察：全麻術后術后常規護理，平臥，頭偏向鍵側，但要防止皮瓣血運減少，并以防嘔吐引起窒息。應密切觀察生命體征，1次/30min至平穩為止。

2.3.4.3 體位護理：全麻6小時后，病人取健側臥位，血管吻合處不發生扭曲和張力。不影響血液循環并將皮瓣及其蒂部開窗。

2.3.4.4 動脈危象的觀察：在術后24～72h最容易發生血管危象，因此術后第一個24h應每30min嚴密觀察皮瓣一次，主要觀察顏色、溫度、毛細血管的充盈反應以及腫脹情況，多普勒監測動脈搏動情況。正常皮瓣為淡紅色[1]，如顏色蒼白、腫脹不明顯，皮溫低于健側，毛細血管充盈反應慢，表明動脈供血不足或痙攣栓塞。應局部保暖，烤燈治療，使用低分子右旋糖苷等藥物解痙抗凝。

2.3.4.5靜脈危象的觀察：皮瓣顏色由暗紅變紫或紫灰色，皮溫變低毛細血管充盈反應快，觸壓質硬，表明有靜脈瘀血，或皮瓣下有出血、滲血；腫脹明顯并有水泡形成，均表明靜脈回流障礙。應保暖，抬高患肢。及時通知醫生。

2.3.4.6 皮瓣的夜間護理和觀察：夜間和凌晨是血管危象的高發階段。因此夜間護士應加強病房巡視，手術后3天內夜間應每30分鐘密切觀察皮瓣的顏色、血運和溫度。并應檢查烤燈的距離、體位、保暖情況，防止燙傷。

2.3.4.7 皮膚評估：移植術后2周制動，使病人有壓瘡發生的危險。術后病人睡氣墊床或墊壓瘡墊，定時翻身，每2小時一次，受壓皮膚貼減壓貼，隨時觀察和評估皮膚受壓情況。

3體會

EBN作為一種新型的護理手段， 以護理研究為依據，和臨床實踐創定指南，改變了臨床護士以經驗和直覺為主的習慣和行為， 護理人員參與循證護理的重要性表現在3個方面；（1）鼓勵護土參與醫療干預；（2）發現護理問題及解決問題的措施。（3）發展并使用標準語言來描述問題、干預和結果。通過將護理問題與循證護理有機的結合，制訂護理計劃并實施。

采用CT血管造影肩胛皮瓣游離移植修復面頸部瘢痕，目前CTA三維重建后可以顯示細小血管，相比動態紅外線成像具有一定優勢[2]。游離皮瓣移植術后應積極防止血管危象的發生并保證皮瓣的成活。那么術前術后的專科護理與完善的護理措施，對保證游離皮瓣移植成功是非常重要的。

參考文獻

[1] 陳冬梅，朱赤云，田曉玲.游離皮瓣移植修復大面積缺損的術后護理[J].中國美容醫學，2013，22（13）：1450.

[2] Whitaker IS，Lie KH，Rozen WM，et al.Dynamic infrared thermography for the preoperative planning of microsurgical breast reconstruction：a comparison CTA J Plast Reconstr Aesthet Surg，2012，65（1）130-132.