高血壓性小腦出血30例外科治療分析

【摘要】目的：探討早期手術(shù)治療對(duì)高血壓性小腦出血的臨床治療效果。方法：回顧性分析我院2008年1月-2013年1月神經(jīng)外科收治的高血壓性小腦出血患者30例，入院6小時(shí)內(nèi)給予患者行枕骨窗血腫清除術(shù)及側(cè)腦室外引流治療，6個(gè)月后對(duì)患者的療效進(jìn)行判定。結(jié)果：30例患者中11例恢復(fù)良好，9例能夠生活自理，重度致殘 6例，1例植物生存狀態(tài)，3例死亡。結(jié)論：高血壓性的小腦出血患者超早期的手術(shù)治療療效滿意，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】高血壓；小腦出血；手術(shù)治療

【中圖分類(lèi)號(hào)】R726.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）08-0039-02

高血壓腦出血（ hypertensive intr acerebral hemo rr hag e，HICH ）是在患者出現(xiàn)高血壓的情況下出現(xiàn)的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，其發(fā)病率在腦血管疾病中約占35% 左右[1]，發(fā)病機(jī)理是高血壓病伴發(fā)的腦內(nèi)小動(dòng)脈病變。該病起病急、病死率高，因?yàn)檠[在顱內(nèi)占位及出血而引發(fā)腦組織不同程度的損害。

高血壓小腦出血約占高血壓腦出血的10%[2]，由于后顱窩容積遠(yuǎn)小于幕上，并且小腦的位置與腦干相鄰，小腦的出血極易引發(fā)顱窩壓力急劇升高，出現(xiàn)小腦扁桃體下疝，容易導(dǎo)致呼吸停止而死亡，因此小腦出血的救治比較困難，若搶救不及時(shí)，致殘率，致死率更為嚴(yán)重。本研究針將我院收治的30例小腦出血患者進(jìn)行回顧性分析，6個(gè)月后對(duì)術(shù)后患者的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，闡述如下。

1.1一般資料

回顧性分析我院2008年1月-2013年1月神經(jīng)外科收治的高血壓性小腦出血患者30例，男18例，女17例，年齡在40-81歲，高血壓病程在22-29年。既往有高脂血癥11例，冠心病史6例，糖尿病史5例，慢性支氣管炎病史3例。

1.2 臨床表現(xiàn)

30例患者均急性起病，16例（53.3%）出現(xiàn)眩暈伴惡心嘔吐，9例（30.0%）出現(xiàn)頭痛頭暈伴行走不穩(wěn)。入院時(shí)患者的血壓為收縮壓160 -240 mmHg，舒張壓90-120 mmHg。患者的意識(shí)狀態(tài)Glasgow評(píng)分3-5分5例，8分18 例，>8分7例。

1.3 影像學(xué)表現(xiàn)

入院后患者均進(jìn)行頭部CT檢查，按照血腫的部位 分為外側(cè)型20例，中間型8例，混合型2例。出血量的計(jì)算為出血量=π/6×長(zhǎng)軸×短軸×層面厚度。30例患者的小腦出血的量均>10ml。其中8例中間型患者中有4例血進(jìn)入第四腦室，導(dǎo)致梗阻性腦積水，顱內(nèi)壓升高明顯，2例腦疝形成而死亡。1例在術(shù)后10小時(shí)后再次出血，家屬放棄治療，死亡 。

1.4 手術(shù)方法

入院6小時(shí)內(nèi)給予患者行枕骨窗血腫清除術(shù)，經(jīng)顱窩開(kāi)骨窗，大小約4.0cm×5.0cm，將血腫清除；如果血腫進(jìn)入四腦室，通過(guò)血腫腔與四腦室連通，進(jìn)而清掉血腫，接下來(lái)于血腫腔接近第四腦室處引流；如果血腫量大或伴有梗阻性腦積水要加用側(cè)腦室外引流。術(shù)后6小時(shí)給予患者復(fù)查頭部CT對(duì)比：25例患者的頭部血腫 被完全清除，5例大部分清除。死亡3例，其中2例為患者出現(xiàn)腦疝 ，1例為患者術(shù)后再次出血 ，面積較大，死亡。

1.5 術(shù)后處理：

術(shù)后要給予對(duì)癥治療，如降血壓 、降顱壓以及預(yù)防術(shù)后感染等。

血壓要降低至150/90 mm Hg左右，預(yù)防第二次 出血；氣道分泌物多的患者要給予輔助 呼吸等方式預(yù)防呼吸衰竭；術(shù)后降顱壓、注意觀察病情變化，一旦出現(xiàn)梗阻性腦積水，要給予側(cè)腦室外引流；注意其它并發(fā)癥的出現(xiàn)，如感染、應(yīng)激性潰瘍等。

1.6療效判定

治療后6個(gè)月對(duì)術(shù)后的患者進(jìn)行療效判定：Ⅰ級(jí)： 成年人能夠恢復(fù)工作，青少年可以上學(xué)；Ⅱ級(jí)：中度致殘： 生活基本能夠自理；Ⅲ級(jí)：重度致殘： 生活不能自理，要依賴(lài)他人協(xié)助；Ⅳ級(jí)：呈植物生存狀態(tài)；Ⅴ級(jí)：患者死亡。本研究中的30例患者中Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)6例，Ⅳ級(jí)1例，Ⅴ級(jí)3例。

2 結(jié)果

30例患者中11例恢復(fù)良好，9例能夠生活自理，重度致殘 6例，1例植物生存狀態(tài)，3例死亡。

3 討論

小腦出血的主要病理機(jī)理是高血壓動(dòng)脈硬化，小腦出血最常見(jiàn)的部位是齒狀核區(qū)域， 因?yàn)樵搮^(qū)域供血很豐富， 且接受小腦上動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈和小腦前下動(dòng)脈的供血。所以，不但容易出現(xiàn)出血，出血后撕破血管也多， 容易造成較大的血腫[3]。其次常見(jiàn)的出血部位是蚓部， 而發(fā)生于小腦外側(cè)部相對(duì)較少。急性出血引發(fā)腦組織原發(fā)性損傷是不可逆的， 所以盡可能早期清除血腫，避免惡性循環(huán)， 盡早疏通腦脊液循環(huán)通路， 將繼發(fā)性腦損害減小到最低， 是醫(yī)務(wù)工作者的職責(zé)。因此對(duì)病情允許的患者， 宜早期或超早期手術(shù)， 以提高治愈率及患者生存質(zhì)量。1981年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腦血管專(zhuān)題學(xué)術(shù)會(huì)議擬定高血壓性腦出血的四級(jí)分級(jí)法，其標(biāo)準(zhǔn)是： Ⅰ級(jí)， 神志清楚至昏睡， 不完全偏癱； Ⅱ級(jí)， 淺昏迷至中昏迷， 完全性偏癱； Ⅲ級(jí)， 中度昏迷， 完全性偏癱， 病灶側(cè)瞳孔散大； Ⅳ級(jí)， 深昏迷完全性偏癱， 或者大腦強(qiáng)直， 雙瞳孔散大， 有明顯生命體征改變。

高血壓性小腦出血約占高血壓腦出血的9%[4]，小腦出血和其他部位腦出血有共同臨床表現(xiàn)有起病急，進(jìn)展快，頭暈、頭痛、嘔吐等臨床 特點(diǎn)。然而小腦出血臨床癥狀、體征變化多端，特異性不明顯，給臨床診治帶來(lái)很多困難。盡管小腦出血占腦出血比例不大，但后顱窩容積比較小，且小腦與腦干毗鄰，幕下壓力增大易致小腦扁桃體下疝形成進(jìn)而危及生命，同時(shí)小腦出血亦可破入四腦室引發(fā)梗阻性腦積水等并發(fā)癥[5]。

近年來(lái)認(rèn)為小腦出血量>10 ml 者即應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療[6]。基礎(chǔ)研究顯示， 血腫周?chē)哪X組織， 由于血液凝固過(guò)程中產(chǎn)生的凝血酶， 血清蛋白的毒性作用， 造成局部微血管缺血、痙攣、滲漏引發(fā)水腫， 且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而加重。早期和超早期手術(shù)能夠改變出血后病理變化， 避免血腫、水腫、缺血的惡性循環(huán)， 保護(hù)和改善血腫周?chē)氚祹Ъ?xì)胞的神經(jīng)功能，改善病人的預(yù)后。

手術(shù)時(shí)機(jī)選擇，若患者生命體征平穩(wěn)，應(yīng)盡早給予開(kāi)顱手術(shù)，最好在發(fā)病后6 h內(nèi)進(jìn)行，手術(shù)越早，血腫和腦水腫對(duì)腦細(xì)胞造成的損傷越輕，預(yù)后越佳。有研究顯示[7]，腦出血出現(xiàn)6～7 h后，血腫周?chē)_(kāi)始產(chǎn)生腦水腫、腦組織壞死，8～24h為腦水腫加重期，3d后出現(xiàn)海綿樣變性、壞死等腦組織的繼發(fā)性損害，并隨時(shí)間增長(zhǎng)而加重。盡早手術(shù)清除血腫另一必要性是減少凝血過(guò)程及血液成分崩解釋放出毒性生物活性物質(zhì)等對(duì)周?chē)M織的損傷。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇尚未統(tǒng)一。有研究者認(rèn)為[8]，提出高血壓性腦出血超早期手術(shù)，即在出血發(fā)生后7 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)， 認(rèn)為高血壓性腦出血臨床癥狀隨著腦水腫的加劇而惡化， 故應(yīng)在腦實(shí)質(zhì)受到嚴(yán)重?fù)p害前清除血腫，有助于功能恢復(fù)和降低病死率。也有研究人員認(rèn)為[9] ， 腦出血后繼發(fā)腦水腫所致的損害比出血本身更為嚴(yán)重。國(guó)內(nèi)外部分學(xué)者支持上述主張， 理由是盡早解除血腫對(duì)于周?chē)X組織的壓迫， 降低水腫成分（ 血紅蛋白、血漿） 崩解產(chǎn)物以及其他炎性介質(zhì)對(duì)周邊缺血半暗區(qū)腦組織的繼發(fā)性細(xì)胞毒性損害和水腫形成。也有學(xué)者[10]認(rèn)為高血壓腦出血的血腫變化大多發(fā)生在發(fā)病后3～ 6 h 內(nèi)， 如果在發(fā)病3 h 內(nèi)進(jìn)行手術(shù)， 血腫腔減壓后發(fā)生再出血的可能性較大， 而在發(fā)病6 h 后進(jìn)行手術(shù)， 其安全性增高， 故不主張超早期手術(shù)。

有研究顯示，高血壓性小腦出血的手術(shù)治療效果較其他部位（ 如基底節(jié)區(qū)） 出血的要好， 我們就可以適當(dāng)?shù)姆艑捠中g(shù)適應(yīng)證。年齡大、一般狀況差及有較重的并發(fā)癥不能成為手術(shù)的絕對(duì)禁忌， 甚至對(duì)于呼吸衰竭患者， 抓住手術(shù)時(shí)機(jī)， 減壓徹底， 仍有搶救機(jī)會(huì)。然而， 高血壓小腦出血治療不單依靠手術(shù)治療， 還要給予術(shù)后的 血壓控制、氣道管、并發(fā)癥的防治等術(shù)后的治療，綜合的治療方式方能真正降低高血壓性小腦出血患者的死亡率、重殘率。本研究顯示，在入院6小時(shí)內(nèi)，對(duì)高血壓性小腦出血的患者進(jìn)行手術(shù)治療后，11例恢復(fù)良好，9例能夠生活自理，取得了較好的臨床效果。筆者認(rèn)為，對(duì)于高血壓 性小腦出血的患者，如果符合手術(shù)適應(yīng)證，就應(yīng)該在超早期進(jìn)行手術(shù)清除血腫，降低顱內(nèi)壓，盡量保護(hù)小腦功能，降低腦疝發(fā)生的幾率，同時(shí)對(duì)于血腫破入腦室系統(tǒng)且癥狀危重者給予側(cè)腦室穿刺引流術(shù)，引出血性腦脊液，降低梗阻性腦積水的發(fā)生率，提高搶救成功率，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

高血壓性小腦出血對(duì)于醫(yī)護(hù)人員的最大挑戰(zhàn)在于把握手術(shù)時(shí)機(jī)和適應(yīng)癥，盡早且有效的救治患者。由于后顱窩的容小，小腦的前方是第四腦室和腦干，上方為小腦幕，其余幾個(gè)面均被骨性結(jié)構(gòu)包繞，且幕下的腦池容積小，代償能力十分有限；少量的出血就可能引發(fā)梗阻性腦積水或腦干受壓，甚至危及生命。多數(shù)研究者認(rèn)為以幕下血腫大于10ml作為手術(shù)指征。然而筆者認(rèn)為不能單以血腫量作為手術(shù)指征的唯一評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，還應(yīng)綜合考慮血腫部位、患者意識(shí)狀態(tài)、是否有梗阻性腦積水及四腦室或基底池是否受壓變形等綜合情況來(lái)綜合 考慮手術(shù)的適應(yīng)癥，并把握好手術(shù)的時(shí)機(jī)。而且手術(shù)的各種方法各有其優(yōu)缺點(diǎn) ，關(guān)于手術(shù)方式的選擇要結(jié)合患者具體情況和醫(yī)院自身?xiàng)l件，

嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證， 手術(shù)治療應(yīng)當(dāng)個(gè)體化，從而合理選擇應(yīng)用。可以預(yù)見(jiàn)， 隨著微創(chuàng)理念和顯微外科技術(shù)的發(fā)展， 高血壓腦出血的手術(shù)治療將會(huì)達(dá)到更加滿意的效果。

綜上所述，本研究有一定的局限性，如樣本量小、醫(yī)療技術(shù)限制等 ，希望通過(guò)本文的研究為高血壓性小腦出血患者的治療提供一定的幫助。

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