靜脈溶栓治療急性腦梗死的護理研究

作者簡介：張博（1986-），女，漢族，籍貫山東肥城，本科，護師，主要從事神經危重癥的護理臨床及科研工作。通訊作者：董化江（1983-），男，漢族，山東淄博人，碩士，講師，主要從事解剖學教學科研臨床應用及缺血再灌注損傷研究。

【摘要】 目的 探討和總結rt-PA靜脈溶栓治療護理對策。方法 回顧性分析了2013年12月至2014年2月我科收治的急性腦梗死患者31例，均行rt-PA靜脈溶栓治療。在溶栓前、溶栓過程中以及溶栓后進行科學護理。結果 溶栓24小時后，28例癥狀、體征好轉（90.3%），1例無效（3.2%），2例出現溶栓后出血（6.5%）。結論 靜脈溶栓治療急性腦梗死療效顯著，在靜脈溶栓治療過程中，實施科學有效的臨床護理，能夠提高溶栓治療效果，減少相關并發癥發生。

【關鍵詞】急性腦梗死；靜脈溶栓；護理

【中圖分類號】R473.5 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0418-02

【基金項目】武警后勤學院科研創新團隊項目（ 編號： WHTD201308-2）。

腦血管病已成為我國致殘率和致死率最高的疾病，且發病率還呈增長趨勢[1]。急性腦梗死是最常見的腦血管病之一，早期溶栓治療有助于改善患者預后，提高患者生活質量[2]。筆者回顧性分析了31例應用重組組織型纖溶酶原激活物（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）靜脈溶栓治療急性腦梗死的護理過程，旨在探討和總結rt-PA靜脈溶栓治療護理對策。

1 臨床資料

1.1 溶栓入選標準 （1）前循環發病6h內，后循環發病9h內；（2）頭顱CT檢查無顱內出血，無大面積腦梗死；（3）臨床癥狀及體征持續時間超過1h，NIHSS評分3-24分；（4）患者家屬同意靜脈溶栓治療，并簽署知情同意書；（5）排除：有活動性出血或出血傾向；有顱內出血史；近3個月內有頭部外傷史、腦梗死病史、心肌梗死病史；近2周內有較大外科手術史，近1周內有動脈穿刺史；有嚴重的心、肝、腎功能不全。

1.2 一般資料 2013年12月至2014年2月我科收治的急性腦梗死患者31例，均符合急性腦梗死診斷標準及溶栓標準[1]。其中男性17例，女性14例，年齡44～80歲，平均（55.8±8.3）歲。前循環急性腦梗死患者26例，后循環急性腦梗死患者5例。

1.3 溶栓流程：（1）所有患者均在神經重癥監護室住院治療，溶栓前完善血常規、生化、凝血四項、血氣分析、血栓彈力圖、心電圖、心臟超聲、頭顱CT及頭顱MRI檢查。（2）給予rt-PA溶栓治療，總劑量0.9mg/Kg（最大劑量90mg），先將總劑量的10%在1min內靜脈推注，剩余劑量在1h內靜脈滴入。（3）rt-PA滴注完后0.5h及2h復查血栓彈力圖，24小時后復查頭顱CT。

1.4 結果 溶栓24小時后，28例癥狀、體征好轉（90.3%），1例無效（3.2%），2例出現溶栓后出血（6.5%）。

2 護理措施

2.1 溶栓前護理

2.1.1 患者由門急診入院，給予吸氧、心電監護，全面檢查患者，包括神志、瞳孔、語言、肢體活動、皮膚黏膜等。在最短時間內完善各項化驗及檢查，準備好rt-PA及搶救藥品及物品。

2.1.2 對意識尚清的患者，注意加強心理護理，向其介紹治療成功病例，緩解其緊張害怕的心理，樹立戰勝疾病的信心，并對家屬做好解釋溝通工作。

2.1.3 盡量不做有創操作，如下胃管、尿管、深靜脈穿刺置管，等。

2.2 溶栓中護理

2.2.1 rt-PA的監管 根據患者體重，精確計算rt-PA劑量，用注射用水稀釋，其中總劑量的10%在1分鐘內靜脈注射，剩余劑量在1小時內靜脈滴注。滴注過程要單獨使用一條靜脈通路，滴注時要勻速。

2.2.2 血壓的監管 溶栓治療的整個過程血壓應控制在一定范圍，避免較大波動，一般要求血壓控制在185/110mmHg以內，同時避免血壓過低。血壓監測在最初2h內15min一次，6h后30min一次。發現血壓過高、過低，及時通知醫生。

2.2.3 神經系統體征的監管 嚴密觀察患者生命體征，觀察患者有無出血征象，觀察患者意識狀態、瞳孔、肢體活動、有無嘔吐等情況并及時記錄，配合醫生進行神經功能評估。

2.3 溶栓后護理

2.3.1 繼續嚴密觀察患者生命體征及神經系統體征，觀察全身有無出血征象，如皮膚及粘膜有無出血點及瘀斑，痰液及嘔吐物有無出血，等。及時監測凝血功能，rt-PA滴注后0.5h及2h監測血栓彈力圖，快速、準確反映患者凝血機制。

2.3.2 溶栓后早期康復護理及心理護理至關重要，可促進患者恢復，減少感染及壓瘡等并發癥的發生[3]。指導偏癱患者進行肢體功能鍛煉；注意患者吞咽情況，必要時給予下胃管，防止誤吸；有焦慮等不良情緒患者，注意及時心理護理。

2.3.3 溶栓并發癥的觀察及護理：靜脈溶栓治療急性腦梗死的三大主要并發癥有出血、再灌注損傷和血管再閉塞[4]。若患者出現頭痛、意識障礙加深、瞳孔變化、噴射性嘔吐、血壓突然升高等情況，應立即通知醫生，復查頭顱CT。本組病例中，2例溶栓后出血患者，1例表現為意識障礙加深，1例表現為單側瞳孔散大。

3 討論

急性腦梗死的治療關鍵在于恢復腦血流，挽救半暗帶區，預防腦梗死面積進一步增大[5]。rt-PA是靜脈溶栓治療急性腦梗死的首選藥物，2008年ECASS-3試驗結果表明，rt-PA靜脈溶栓治療預后好，顱內出血發生率低，約2.4%[1，6]。

一般來說，rt-PA靜脈溶栓治療都應在神經重癥監護室里進行。監護室里有必要的監護設備，監護患者生命體征。其次，與普通病房相比，監護室醫護人員配備更充足，能保證在最短時間內進行溶栓治療，且能及時發現并處理問題。另外，沒有家屬的陪伴，患者可以靜心地接受治療，加之有護士的專業心理護理，可以避免患者情緒及血壓波動。

縮短患者發病到溶栓治療的時間是溶栓治療的關鍵，做好溶栓護理觀察是溶栓治療成功的重要保障。護理人員應盡快建立靜脈通道，迅速及準確輸注rt-PA，嚴密觀察患者病情，及時發現并處理并發癥，對患者進行早期康復指導。總之，在靜脈溶栓治療過程中，實施科學有效的臨床護理，能夠提高溶栓治療效果，減少相關并發癥發生。

參考文獻

[1]中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組. 中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經雜志，2010，43（2）：146-153

[2]許建芬. 重組組織型纖溶酶溶栓治療急性腦梗塞的觀察和護理[J]. 海南醫學雜志，2010，21（15）：113-114

[3]黃海燕， 張麗華， 沈碧玉， 等. 重組組織型纖溶酶原激活物靜脈溶栓治療腦梗死的早期轉歸及護理對策[J]. 護士進修雜志，2013，28（17）：1544-1546.

[4]秦承輝， 王波， 羅巍. 羥乙基淀粉聯合阿替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗死的療效觀察[J]. 現代實用醫學，2013，25（8）：856-858.

[5]何瑩華. 阿替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗死的護理[J]. 贛南醫學院學報，2012，4：635-636.

[6]Hacke W， Kaste M， Bluhmki E， et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke[J]. N Engl J Med，2008， 359（13）：1317-1329.