阿加曲班在術后動靜脈內瘺功能障礙中的應用

【摘要】目的 探討阿加曲班在術后動靜脈內瘺功能障礙中的使用療效及安全性 方法 選取在我院行自體動靜脈內瘺成形術，且術后2小時內瘺功能障礙的尿毒癥患者36例，分為阿加曲班組和肝素治療組。記錄兩組患者動靜脈內瘺手術時的原發病；記錄內瘺功能障礙后，分別經阿加曲班和低分子肝素治療的兩組患者，用藥后6、12、24小時內動靜脈內瘺恢復人次，以及切口出血情況，進行統計學分析。 結果 阿加曲班治療組內瘺恢復人數明顯高于普通治療組，差異有統計學意義（P

【關鍵詞】 動靜脈內瘺，術后，內瘺功能障礙，阿加曲班，低分子肝素

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0214-02

維持性血液透析患者需要血管通路，自體動靜脈內瘺是公認為最理想的血透患者的長期血管通路。內瘺手術是腎內科常見的手術，手術失敗的主要情況是術后動靜脈內瘺閉塞。在內瘺術后功能障礙的初期通常使用藥物治療，期望改善內瘺的功能。本文通過分析我院腎內科2013年4月—20l4年6月38例術后動靜脈內瘺功能障礙患者，經阿加曲班和低分子肝素治療有無差別，希望能找到更好的術后短期動靜脈內瘺功能障礙的治療方法，避免更進一步的閉塞。

1資料與方法

1.1病例資料

選取2013年4月至2014年6月在我院手術的慢性腎衰竭患者38例，均行自體動靜脈內瘺成形術或內瘺重建術，術后即刻有瘺口震顫及雜音，但術后2小時內瘺功能障礙。原發病包括慢性腎小球腎炎16例.糖尿病腎病10例，高血壓腎病8例，梗阻性腎病2例，內瘺手術均為有手術經驗的醫生主刀，手術方式選擇前臂橈動脈和鄰近頭靜脈端側或端端吻合，端端吻合患者做AIlen試驗。術前均通過血管彩色多普勒超聲檢查，選擇前臂血管需吻合的動靜脈直徑均>2 mm的患者，術后常規無菌貼覆蓋傷口，囑避免上臂受壓。

1.2觀察方法

1.2.1 記錄動靜脈內瘺手術時患者的原發病。

1.2.2評估內瘺方法：在動靜脈吻合口及附近觸診有震顫，以及聽診有連續血管雜音，可判斷內瘺通暢：無震顫及雜音、僅觸及內瘺部位搏動但無震顫、僅有微弱的血管雜音（較術后即刻明顯減弱而）無震顫，均視為內瘺功能障礙。

1.2.3 阿加曲班治療組在出現內瘺功能障礙后，將阿加曲班 10mg 溶解到生理鹽水100ml中靜脈滴注一小時，若12小時內瘺癥狀未緩解，則加用一次阿加曲班10mg靜滴。低分子肝素治療組在出現內瘺功能障礙后，一次性皮下注射低分子肝素，劑量為該患者血液透析時所用的低分子肝素劑量。觀察兩組患者在治療后6、12、24小時內動靜脈內瘺狀態是否恢復震顫及雜音。

1.2.4觀察用藥后6、12、24小時切口處出血情況，以每三小時更換敷貼為內瘺切口出血標準。

1.3統計學分析

采用x2檢驗。以P

2結果

2 .1 阿加曲班組和低分子肝素組原發病異無統計學意義（？2=0.39，P=0.94）。 （見表1）

3討論

選擇血液透析的慢性腎功能衰竭患者，其擁有的最好的長期血管通路是肘關節以下的動靜脈內瘺。因為種種原因，內瘺手術有一定的失敗率。有報道術后內瘺閉塞率在5%--8%左右，但也有研究觀察到有部分出現內瘺再通（1）。故在選擇重新手術前，往往會選擇補液，抗凝，抗血小板等藥物進行治療，以期望有內瘺再通的可能。低分子肝素是相對比較常用的方法，但結果并不理想，且有出血增加的表現。

新型的抗凝藥物阿加曲班問世后得到了很多醫者的青睞。阿加曲班是化學合成的 L 一精氨酸的衍生物，該藥對凝血酶具有較強的選擇性抑制作用，與凝血酶結合速度快并且完全可逆，使停藥后凝血功能自然恢復；治療劑量下對血小板功能無影響；藥物代謝好，體內無蓄積，阿加曲班具有良好的劑量耐受性，在相當寬的劑量或濃度范圍內無出血等不良反應，無明顯的副作用（2），主要在肝臟代謝，通過膽汁從糞便排泄，不受年齡、性別和腎功能的影響。且有容易控制藥物抗凝的水平，不產生任何中和或非中和抗體，無免疫原性，與肝素抗體無任何交叉反應的優點

阿加曲班2005年在我國獲準用于發病48 h內缺血性卒中的治療，目前已較廣泛的應用于腦梗死患者，并取得了良好的療效；對于下肢靜脈栓塞的治療也同樣應用較好（3）；在腎臟內科領域，目前主要用于連續性血液凈化的抗凝，一項血液凈化抗凝藥物的的Meta分析顯示應用阿加曲班是安全的， 其可明顯減低血栓及管路凝血發生， 并不增加死亡率與出血風險， 是理想的血液凈化的抗凝劑（4）。對于術后內瘺功能障礙的原因，多認為與內瘺動脈端痙攣（5）、血管壁慢性病變、血液粘滯度大、手術細節及患者全身情況有關，往往伴隨著內瘺處血栓形成（1）。阿加曲班特點是對凝血酶具有高度的親和性，可不但滅活液相游離狀態的凝酶，極低濃度時即可抑制由凝血酶所致的纖維蛋白形成和血小板聚集，促進纖溶；而且因為相對分子質量為527，可穿過纖維蛋白欄柵進入血栓內部，滅活血栓內部已經與纖維蛋白結合的凝血酶，針對局部血栓起到抗凝、間接溶栓的作用，減少血栓的二次形成，促發血管再通（6-7）。其我們在以往抗凝治療的經驗，及其其他科室對于動靜脈疾病成功治療的經驗的基礎上，選擇對部分患者使用阿加曲班治療，并對比常用的抗凝藥物低分子肝素。統計分析結果顯示：阿加曲班對于術后內瘺功能障礙有良好的作用，再通率達79%，較低分子肝素有更好的療效，而且出血的副作用少。

結論：治療動靜脈內瘺術后內瘺功能障礙，阿加曲班是目前較為理想的選擇。

參考文獻

[1] 馮永民 陳秋萍 奠湛宇等. 術中閉塞的動靜脈內瘺術后自發再通的發生率及相關因素分析. 臨床研究. 2012年5月第50卷第13期

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