腹腔鏡下脾切除手術(shù)的臨床應(yīng)用

【摘要】目的：探討腹腔鏡下脾切除手術(shù)的臨床應(yīng)用。方法：我院在2013年6月～2014年6月間，共收治18例脾切除患者，所有病例均為全麻下操作，右側(cè)45°臥位并輕度折刀位進(jìn)行脾切除手術(shù)。結(jié)果：本組18例患者均在腹腔鏡下順利完成脾切除手術(shù)，且無(wú)手術(shù)死亡及術(shù)后出血，無(wú)胰瘺，無(wú)脾靜脈、門(mén)靜脈血栓形成。結(jié)論：腹腔鏡下脾切除術(shù)對(duì)于適合病例，手術(shù)安全、微創(chuàng)、可行性好，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡脾切除術(shù)

【中圖分類號(hào)】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）08-0147-02

目前，腹腔腹腔鏡脾切除術(shù)（Laparoscop ic sp lenectomy， LS）已經(jīng)成為腹部外科最常見(jiàn)的腹腔鏡實(shí)質(zhì)臟器手術(shù)。腹腔鏡脾切除術(shù)具有創(chuàng)傷小，痛苦輕，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后住院時(shí)間短、胃腸道功能完全恢復(fù)時(shí)間短，手術(shù)麻醉用量少及美觀等優(yōu)點(diǎn)，明顯優(yōu)于開(kāi)腹脾切除術(shù)（ open sp lenectomy， OS） 。隨著技術(shù)的成熟和經(jīng)驗(yàn)的積累，針對(duì)不同疾病的各種腹腔鏡脾臟手術(shù)陸續(xù)開(kāi)展，如脾囊腫開(kāi)窗術(shù)、外傷性脾破裂修補(bǔ)及脾血管結(jié)扎止血術(shù)、部分脾切除術(shù)、腹腔鏡副脾切除術(shù)及手助腹腔鏡巨脾切除術(shù)治療門(mén)脈高壓性脾功能亢進(jìn)癥等。然而，由于脾臟血供豐富，質(zhì)脆，并深藏于左上腹與胰尾關(guān)系密切，這些特點(diǎn)增加了LS術(shù)中出血及胰尾損傷的風(fēng)險(xiǎn)，一旦出現(xiàn)難以控制的出血即需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。因此，妥善處理脾臟血管以控制術(shù)中出血成為L(zhǎng)S的關(guān)鍵。腹腔鏡脾蒂離斷法緊貼脾臟施行手術(shù)，相對(duì)避開(kāi)了胰尾組織，手術(shù)安全性和可行性提高。2013年6月至2014年6月，我科共行腹腔鏡脾蒂離斷法脾切除18例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院在2013年6月～2014年6月間，共收治18例脾切除患者，其中男9例，女9例，年齡30～70歲（平均50歲）。術(shù)前診斷：外傷性脾破裂出血4例（生命體征平穩(wěn)），肝炎后肝硬化門(mén)脈高壓癥并脾功能亢進(jìn)（脾亢）3例，特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）5例，脾臟良性腫瘤6例。

1.3 方法

所有病例均為全麻下操作，右側(cè)45°臥位并輕度折刀位。手術(shù)步驟為以下內(nèi)容：

1.3.1套管套入位置及順序：①于臍上用Veress針行氣腹。氣壓為15mmHg。置入10mm套管。用于鏡頭。②在直視下于劍突與臍間1/3點(diǎn)置入10mm套管2。③直視下置入套管3。④套管4需在脾下極游離后置入。

1.3.2尋找副脾：大網(wǎng)膜、脾門(mén)、脾周、卵巢（對(duì)ITP患者尤其重要，副脾的發(fā)生率為15%～33%，遺漏副脾增加ITP的復(fù)發(fā)）。

1.3.3游離脾下極。①打開(kāi)左側(cè)胃結(jié)腸韌帶。②離斷脾結(jié)腸韌帶、膈腎韌帶下極和脾懸韌帶。③必要時(shí)置人套管4。④離斷胃脾韌帶，暴露脾門(mén)：必要時(shí)采用白色釘倉(cāng)完成離斷。⑤離斷膈結(jié)腸和脾膈韌帶（其中無(wú)血管）：保留2cm不離斷以促進(jìn)將脾置入袋中，用電凝或超聲刀完成。⑥處理脾門(mén)：A.在脾腎韌帶上方打開(kāi)一個(gè)小口；B.觀察脾臟臟面，了解脾血管分布：70%為分散型，30%為集中型；C.根據(jù)脾門(mén)血管的分布確定先離斷分支血管；D.根據(jù)脾蒂的厚度確定釘倉(cāng)的型號(hào)，選用綠色或藍(lán)色對(duì)脾蒂進(jìn)行離斷。⑦取出脾臟：A.置入取物袋；B.將脾臟裝入袋中；C.延長(zhǎng)套管3的切口至2～3cm；D.將脾拖至該切口，采用破碎和抽吸法將脾臟分塊取出。

1.4術(shù)中異常情況的處理及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的指征。 與開(kāi)腹手術(shù)一樣，腹腔鏡脾切除術(shù)中最嚴(yán)重的情況就是脾蒂撕裂損傷引起大出血，但只要做到操作仔細(xì)、輕柔，解剖層面清楚均可避免。但為了一旦出現(xiàn)脾蒂撕裂大出血的情況，還應(yīng)該作好以下準(zhǔn)備：①進(jìn)行腔鏡手術(shù)的同時(shí)要準(zhǔn)備好開(kāi)腹包，便于立即開(kāi)腹手術(shù)；②備自體輸血器，可以自體輸血；③術(shù)前備血800～1200mL；④準(zhǔn)備出多余的離斷血管的白色釘倉(cāng)，用于手術(shù)中止血；⑤準(zhǔn)備好手助器械，必要時(shí)手助手術(shù)或者手助止血，然后轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)。

1.4.1脾臟撕裂 小的撕裂：可以用止血紗布?jí)浩戎寡淮蟮乃毫眩喝绻霈F(xiàn)明顯的脾臟撕裂，引起出血或使腔鏡手術(shù)無(wú)法進(jìn)行時(shí)，將立即在腋中線套管切口處延長(zhǎng)切口至6～8cm，進(jìn)行手助手術(shù)。如果出血量大則直接行肋緣下切口轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)。

1.4.2脾蒂撕裂 小的撕裂：可以使用Endocut進(jìn)行分離切斷或采用鈦夾鉗進(jìn)行處理。大的撕裂：出血量大時(shí)先暫時(shí)用超聲刀桿壓迫胰尾上緣，并立即行肋緣下切口轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)，必要時(shí)立即給予輸血。術(shù)前備血800～1200mL備用。同時(shí)準(zhǔn)備好自體輸血器，開(kāi)腹后即可自體輸血。

2 結(jié)果

本組18例患者均在腹腔鏡下順利完成脾切除手術(shù)。手術(shù)時(shí)間130～280min（平均205min），術(shù)中出血40～750ml（平均280ml），脾臟重量150～800g（平均420g），手術(shù)取出標(biāo)本切口長(zhǎng)2～5cm（平均3.6cm），術(shù)后胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間12～48 h，術(shù)后住院5～10d（平均7.6d）。。本組患者無(wú)手術(shù)死亡及術(shù)后出血，無(wú)胰瘺，無(wú)脾靜脈、門(mén)靜脈血栓形成。3例肝硬化、脾功能亢進(jìn)患者術(shù)后有中少量腹水，經(jīng)加強(qiáng)利尿、護(hù)肝、營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療后腹水消退。

3 討論

LS的適應(yīng)癥主要包括： ①需行脾切除治療的血液病病人。如遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板減少性紫癜（ ITP） 、遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥、霍奇金病，β地中海貧血等[ 4 ] 。②脾臟良性占位病變。如脾錯(cuò)構(gòu)瘤、脾多發(fā)性囊腫等。③脾外傷。腹部外傷病人，腹腔鏡探查脾粉碎性破裂，無(wú)法保脾者，可行急診LS。④人類免疫缺陷病毒（H IV）感染者。研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于H IV感染者，施行LS既可提高病人的免疫力，又能避免H IV交叉感染。

LS的絕對(duì)禁忌癥包括： ①心、肺、腎等重要生命器官功能不全難以耐受全身麻醉者； ②過(guò)去有上腹部手術(shù)史伴有嚴(yán)重粘連者； ③嚴(yán)重的脾外傷以及不可逆的凝血障礙性疾病。隨著LS技術(shù)的進(jìn)步，以前被認(rèn)為是LS絕對(duì)禁忌證的一些病例已經(jīng)成為L(zhǎng)S的相對(duì)禁忌證或適應(yīng)證。 本文中作者通過(guò)腹腔鏡下脾切除18例的實(shí)踐，有幾點(diǎn)心得。（1）對(duì)于絕大部分中等大小以下的脾臟（長(zhǎng)徑<15cm，重量<1000g），使用4孔法由2名醫(yī)師完成手術(shù)便已足夠。（2）脾臟富于血管且易脆，不可試圖使用即使相對(duì)無(wú)創(chuàng)的設(shè)備直接鉗抓脾臟，使用吸引器協(xié)助分離可起到承托脾臟、鈍性分離和吸凈積血顯露術(shù)野的作用；術(shù)中遇到脾臟出血，不宜使用超聲刀或電刀電凝出血處，少量出血可使用紗條填塞壓迫止血。（3）對(duì)于中等大小的脾臟，一般無(wú)需事先分離、夾閉脾動(dòng)脈干，仔細(xì)、有序、逐層分離脾蒂常不會(huì)有大量出血但對(duì)于脾臟較大、感覺(jué)鏡下操作困難者，可暴露胰尾上方的脾動(dòng)脈，予以結(jié)扎，可使脾臟體積縮小。（4）對(duì)于外傷性脾破裂，術(shù)中吸凈腹腔和脾周積血和血塊后暫不清理脾臟破裂處的凝血塊，以防出血量大；在盡量不搬動(dòng)脾臟的情況下首先離斷脾蒂血管分支，再離斷脾周韌帶，最后切除脾臟，可有效減少術(shù)中出血和手術(shù)時(shí)間。

綜上所述，腹腔鏡下脾切除術(shù)對(duì)于適合病例，手術(shù)安全、微創(chuàng)、可行性好。目前國(guó)內(nèi)已有較多完全腹腔鏡下巨脾切除的報(bào)告，其手術(shù)方法大多為腹腔鏡下脾蒂離斷法，取得了良好的手術(shù)效果。相信隨著腹腔鏡手術(shù)技巧的進(jìn)步和設(shè)備的改善，腹腔鏡法脾切除術(shù)必將在脾臟外科中得到更加廣泛的應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]陳煥偉，甄作均，蘇樹(shù)英. 腹腔鏡脾切除術(shù)32例報(bào)告. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2006，6（8）：580～581.