試論間歇泵奶喂養(yǎng)低體重早產(chǎn)兒的護理

【摘要】早產(chǎn)兒存活率隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的技術(shù)日新月異的發(fā)展在不斷提高。早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量和住院期限隨著管理和呼吸治療方法的進步，影響其的主要因素是喂養(yǎng)問題。本文的主要目的是：比較間歇泵奶與常規(guī)鼻飼早產(chǎn)兒喂養(yǎng)效果。方法：將182例低體重早產(chǎn)兒（LBW）隨機分為間歇泵奶組與常規(guī)鼻飼組，每組91例，用同一種配方奶喂養(yǎng)，記錄患兒體重增長、胃食管反流次數(shù)、殘留次數(shù)及發(fā)生呼吸暫停或周期性呼吸次數(shù)。結(jié)果：間歇泵奶組與常規(guī)鼻飼組體重增長分別是1703.3和1576.0g，殘留率分別為3.81%和6.78%，間歇泵奶組發(fā)生呼吸暫停或周期性呼吸次數(shù)及胃食管反流率明顯低于常規(guī)鼻飼組（P<0.01）g。結(jié)論：間歇泵奶喂養(yǎng)比常規(guī)鼻飼喂養(yǎng)胃體重增長明顯（P<0.05），食管反流率和殘留率低，發(fā)生呼吸暫停或周期性呼吸少，安全可靠。

【關(guān)鍵詞】早產(chǎn)兒；微量泵；鼻飼

【中圖分類號】R473.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0259-02

引 言： 由于低體重早產(chǎn)兒（ low birth weightinfants LBW ）各器官功能發(fā)育不成熟， 進行胃腸喂養(yǎng)時更易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受， 若喂養(yǎng)不當(dāng)， 可影響到神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育及其愈后。因此， 合理的喂養(yǎng)是保證低體重早產(chǎn)兒得到足夠的營養(yǎng)和生長發(fā)育的關(guān)鍵。

1 資料與方法

1.1資料

本組182例，男93例，女89例，胎齡26～35周，出生體重860～1620g。經(jīng)陰道分娩74例，剖宮產(chǎn)108例。隨機分為間歇泵奶組和常規(guī)鼻飼組，每組91例。2組性別、胎齡、出生體重、分娩方式差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），2組均符合LBW的診斷標準。2組LBW均無呼吸及其他系統(tǒng)并發(fā)癥。

1.2方法

（1） 操作方法

選用LBW特別配方奶粉，配制溫度適宜的奶量，2組患兒均以常規(guī)方法插入胃管，按照前發(fā)際到劍突的測量長度，從鼻腔插入胃內(nèi)，回抽胃液，確保胃管在胃內(nèi)后固定胃管。間歇泵奶組：用注射器抽取每次所需奶量， 接上連接管， 排盡空氣， 連接到胃管， 按使用微量泵的方法固定好注射器，調(diào)節(jié)泵速，使奶量在15～30min內(nèi)均勻滴入，每間隔3～4h喂養(yǎng)1次。常規(guī)鼻飼組：用注射器抽取每次所需奶量，直接連接胃管，將奶量一次性灌注到胃內(nèi)，每間隔3～4h喂養(yǎng)1次。記錄喂奶后30min 內(nèi)發(fā)生胃食管反流及呼吸暫停或周期性呼吸次數(shù)，每次喂奶前抽取潴留液，如果未消化奶量超過每次注入奶量的1/5視為殘留， 并記錄殘留次數(shù)， 2組均觀察5d。

（2） 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS 11.5 統(tǒng)計軟件包對計數(shù)資料進行X2 檢驗。計量資料采用 t 檢驗和 U 檢驗。

2 結(jié)果

2 .1實驗組和對照組胎齡、出生時和喂養(yǎng)時體重、喂養(yǎng)天數(shù)的比較（表1）

由表1可見，實驗組和對照組各指標經(jīng)t檢驗，差異均無顯著意義（ P < 0.05）。2 組間男女性別構(gòu)成亦差異無顯著意義（U=1103，P<0.05）。

2.2 喂養(yǎng)后日均長磅的比較（表2）

從表2實驗組和對照組喂養(yǎng)后體重日平均長磅比較看，實驗組平均長磅數(shù)明顯超過對照組。

2.3 喂養(yǎng)后總體重的比較（表3）

表3 2組總體重的比較（g）

由表3看， 喂養(yǎng)結(jié)束時， 平均體重實驗組優(yōu)于對照組（ P < 0.05）。

由表4可見，間歇泵奶組的反流、殘留、呼吸暫停或周期性呼吸發(fā)生率明顯少于常規(guī)鼻飼組， 且差異顯著。

3 討論

微量輸液泵是一種電子/機械的輸液裝置， 具有定量、定時、恒速、報警功能等特點。胃腸內(nèi)營養(yǎng)時通過微量泵持續(xù)控制滴入胃內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)，起到邊注入邊稀釋的作用，容易使胃內(nèi)排空， 加快消化。

LBW 的賁門括約肌松弛，胃容量少，腸壁神經(jīng)和肌肉發(fā)育極不成熟，常規(guī)胃管喂養(yǎng)時利用重力作用使營養(yǎng)物質(zhì)在短時間內(nèi)一次性進入胃內(nèi)， 腸腔壓力增高， 容易引起缺血性壞死。同時易發(fā)生胃食管返流，不及時發(fā)現(xiàn)可發(fā)生猝死，微量泵緩慢恒速的輸液，可有效地減少返流。

本組資料顯示微量輸液泵喂養(yǎng)法，在性別、胎齡、出生時和喂養(yǎng)開始時體重及喂養(yǎng)天數(shù)相同（表1）情況下，通過觀察發(fā)現(xiàn)微量輸液泵組，日均長磅和喂養(yǎng)結(jié)束時體重都明顯優(yōu)于常規(guī)胃管組（表2，3）。文獻報道給32～35周的早產(chǎn)嬰兒經(jīng)胃輸注相同體積的食物（20mL/k g） ，間隔>2h， 則對胃動力沒有抑制，而且胃殘留體積較小， 這說明緩慢的間斷喂養(yǎng)也許更有利。

本組均采用早期開奶喂養(yǎng)，臨床實踐證明，腸蠕動開始和胎糞排出是開始喂養(yǎng)的指征。但如有圍生期窒息、機械通氣、腹主動脈插管、動脈導(dǎo)管未閉和敗血癥等，可適當(dāng)推遲喂養(yǎng)時間。所謂早期微量喂養(yǎng)：即對于LBW在生后24h內(nèi)給予間歇胃管喂養(yǎng)，奶量從0.1～24 m L/ （ kg.h ） 開始， 速度為1 mL /（ kg.h ）。過去認為在LBW生后即給予腸道喂養(yǎng)增加壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）的發(fā)病率。但近年的研究表明，早期微量喂養(yǎng)對LBW生長發(fā)育有較好的促進作用，與吸入性肺炎、喂養(yǎng)不耐受、NEC 的發(fā)病率無明顯相關(guān)。>28周胎齡嬰兒的消化酶系統(tǒng)已成熟，足以容許消化吸收適量的蛋白質(zhì)和碳水化合物。而脂肪的吸收較差，主要由于膽鹽分泌數(shù)量不足。對LBW來說，少量的喂養(yǎng)可使腸蠕動增加，胃排空和腸蠕動與喂養(yǎng)的次數(shù)和數(shù)量直接相關(guān)。一旦腸道喂養(yǎng)建立，以10～20mL/（kg. h）的速度增加，被認為是安全的。早期接受腸道喂的LBW較少發(fā)生低血糖、脫水、高膽紅素血癥、氮血癥及發(fā)熱，也使早產(chǎn)兒骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率明顯降低。本組也無壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生病例。

呼吸暫停是指在一段時間內(nèi)無呼吸運動。如果呼吸停止5～10s以后又出現(xiàn)呼吸，叫周期性呼吸；呼吸停止時間超過20s 稱呼吸暫停。新生兒尤其是LBW由于呼吸中樞發(fā)育不成熟，容易發(fā)生周期性呼吸與呼吸暫停。又由于LBW 胸部呼吸肌發(fā)育差，呼吸運動不充分，膈肌是主要的呼吸肌群，常規(guī)鼻飼將奶量一次性灌注到胃內(nèi)，引起胃內(nèi)容物驟然增加，影響了膈肌的呼吸運動，從而增加誘發(fā)周期性呼吸與呼吸暫停的發(fā)生。而間歇泵奶是將配方奶均勻滴入胃內(nèi)，延長了注奶時間，食物隨著胃腸蠕動逐漸流入小腸內(nèi)， 對膈肌運動的影響很小。由表4可以看出， 間歇泵奶組發(fā)生周期性呼吸與呼吸暫停的次數(shù)明顯低于常規(guī)鼻飼組（P<0.01）。隨著LBW日齡的增加各系統(tǒng)功能會逐漸完善，當(dāng)泵奶過程中發(fā)生胃食管反流、殘留、周期性呼吸與呼吸暫停的次數(shù)明顯減少時可以改為常規(guī)鼻飼喂養(yǎng)。

為了保證治療安全，必須嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，操作前要認真洗手，帶好口罩，注射器及連接管要每次更換，保證配方奶溫度適宜，奶汁新鮮，避免奶汁污染，每班做好口腔護理。在使用微量泵過程中存在比較嚴重的導(dǎo)致污染可能，因此微量泵應(yīng)放在清潔的治療盤內(nèi)，蓋上無菌治療巾，并4h 更換治療巾1次，微量泵使用完畢后及時進行消毒，干燥保存。同時要加強觀察， 每周更換胃管1次。每次喂奶前要回抽胃管， 觀察有無未消化的殘奶， 如有殘奶應(yīng)延長泵奶時間或改為十二指腸喂養(yǎng)。注意觀察胃管是否通暢，有無脫出、移位、受壓、扭曲、打折，胃管與連接管、注射器之間是否銜接好，泵奶過程中要加強巡視，觀察有無溢奶、嘔吐、腹脹等情況。嚴格按照醫(yī)囑增加奶量，如出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受及時通知醫(yī)生，不可盲目增加奶量，防止發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎。間歇泵奶的喂養(yǎng)方式對LBW 的體重日均增長、總體重的增加均優(yōu)于常規(guī)鼻飼喂養(yǎng)法；且間歇泵奶速度均勻，溫度合適，減少了胃食管反流、胃潴留和呼吸暫停或周期性呼吸的發(fā)生，更有意于患兒的正常生長發(fā)育。值得推廣，但泵奶本身存在著容易感染、操作不便等問題。所以，不管采用何種鼻飼喂養(yǎng)方式的LBW最好能輔以非營養(yǎng)性吸吮， 使其盡快從鼻飼方式轉(zhuǎn)為經(jīng)口喂養(yǎng)。

為此我們認為微量輸液泵間歇喂養(yǎng)注意事項是：（1）每次微量輸液泵喂養(yǎng)時間 45～60min；（2）喂養(yǎng)時抬高兒體上半身 30～45°，并右側(cè)臥位；（3）嚴格無菌操作，加強觀察巡視；（4）每次喂養(yǎng)前監(jiān)測殘余奶量，并將殘余奶量計入，避免胃液丟失。

參考文獻

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