羅伊模式在ICU的應用一例肝硬化患者的護理

【中圖分類號】R473.5 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0243-02

【前言】

隨著當代醫療水平的發展以及人們對生命質量提高的渴望，ICU已成為重癥醫學科的重要組成部分，特別是2003年SARS之后ICU已越來越引起社會的廣泛關注。ICU收治的大多數是病情危重，病程發展快，死亡率高，經濟負擔重的病人。對于他們來說，不僅要承受生理上的病痛，還要背負精神上的壓力。如何更好更全面地護理病人已成為ICU護士的一項艱巨任務。羅伊模式概念的建立基于Nelsond的適應概念及Von Ber-talanffy的系統理論〔1〕。他認為所有患者都是一個包含生理、心理、社會性的適應系統。他提供了一個特殊的概念框架去指引護士在臨床護理工作中進行健康評估，問題確定，目標建立，計劃，干預及評價。因此，應用此模式可以更好地指導護士對病人進行全面的健康評估，更好地對患者實施護理。

下面我將應用羅伊模式來護理患者，并評估此個案的護理效果。

【病例介紹】

患者姓名：左xx，性別：男性，年齡：66歲，住院號4xxx13

婚姻：已婚，工作職業：北京市xx化工廠職工

因“納差，乏力一年余，加重伴黑便一周”入院

入院時間：2013-10-30

轉出時間：2013-11-7（轉肝膽科）

入院情況：患者2012年5月份出現乏力，納差，伴有皮膚鞏膜黃染，未予治療。6月份，患者出現腹脹伴腹部逐漸膨隆，乏力納差癥狀逐漸加重，就診于711醫院，診斷為“肝硬化”。2013年2月癥狀加重，遂就診于北京佑安醫院。 2013年4月15日因腹脹，喘憋收治空軍總醫院肝膽外科，入院后行CT檢查顯示：下腔靜脈于肝左中右靜脈匯入水平管腔明顯變窄，考慮側枝形成，脾大，腹水。病情穩定后，于2013年4月24日在局麻下行下腔靜脈造影，間接門靜脈造影，下腔靜脈支架植入術。此后于2013年6月、7月、8月，共3次入我院治療。患者一周前出現黑便， 3天前出現頭暈，伴有納差乏力明顯，不能下床，遂于我院治療。

目前診斷：肝硬化，重度貧血，低蛋白血癥，腹水。

既往史： 2013年4月在本院超聲檢查示慢性膽囊炎，CT檢查發現右腎結石。

有創診療操作：2013年11月2日21：00行右側腹腔穿刺引流術，引流出淡黃色液體。

目前狀況：

10月31日：患者神清，乏力明顯，納差，睡眠差，明顯消瘦，大便量少，黑便，鼻導管吸氧（氧流量2L/分），肝膽外科會診：考慮消化道出血，肝硬化晚期。建議如便血量不大，保持大便通暢（口服乳果糖）。放射科主治醫師會診建議近期行上腹部增強CT及門靜脈三維重建。

11月1日查體：腹部膨隆，腹水多，化驗單示：血氨升高。主訴：有痰，難以咳出。胸部X線片示：兩肺肺炎，主動脈硬化。患者腹部張力過大，暫不考慮腹腔穿刺放腹水治療，加強利尿對癥治療。

11月2日：患者主訴腹脹明顯，行腹腔穿刺術，抽取腹水1500ml。

11月3日：腹脹明顯，抽取腹水2600ml。

11月4日：主訴胸悶氣短，給予間斷放腹水，每日不超過2000ml，注意電解質情況。

11月5日：血色素較昨日無明顯降低，考慮消化道未再出血，繼續給予白蛋白30g靜滴補充蛋白。

11月6日：給予清流食，患者血清白蛋白仍低，繼續給予白蛋白30g靜脈補充蛋白。

11月7日：病情好轉于今日9：30轉往肝膽外科繼續治療。

解釋羅伊適用模式

羅伊的適應模式的主要內容包括對五個基本要素的闡述，即人、護理目標、護理活動、健康和環境。

人

羅伊適應模式是美國護理學家提出的一種護理理論〔2〕 ，羅伊認為：人可以是指個人、家庭、群體、攝取或社會。“人是一個具有生理、心理、社會屬性的有機整體，處于與變化環境不斷反應的狀態。”（引自Ann Marrine-Tomey，1989，P329）

羅伊將環境定義為“所有圍繞并影響個人或群體發展與行為的情況、事件及影響因素”（引自Chris， McQuiston Adele，1995，P102）。

它是人作為一個適應系統的輸入（刺激因素）。環境因素包括內環境和外環境。環境因素可大可小，同時可以積極也可以消極。任何環境變化都需要個體付出更多的能量去適應。影響人的環境因素也被劃分為三類：主要刺激、相關刺激和固有刺激。

羅伊認為護理目標是通過護理程序促進人在健康和疾病狀態下四個方面的適應性反映。適應性反應是對健康有利的反應，而人對變化的適應情況取決于輸入的刺激和人的適應水平，即人在應對時所處的狀況。

護理活動

護士可以采取各種護理措施控制各種刺激，使其全部作用于人的適應范圍之內；或通過擴展人的適應范圍，增強個體對刺激的耐受能力，以促進適應性反應的發生。

護理活動即包括六個進行中的、動態的步驟的護理程序：

1.行為評估（一級評估）；2.刺激評估（二級評估）；3.護理診斷；4.制定目標；5.干預；6.評價

【羅伊適應模式的應用】

護理評估

生理模式一級行為評估二級刺激評估1、氧合狀況鼻導管吸氧，氧流量2L/分，

RR 17-22次/分肺部聽診：雙肺呼吸音粗

痰液：中等量黃色濃痰

胸片提示：肺部感染

ABG示：

PH：7.47

PaO2：179mmHg

PaCO2：31mmHg

LH：2.1mmol/L

BE：4.4mmol/L主要刺激：

肝硬化

相關刺激：

肺部感染

固有刺激：

無2、循環功能持續床旁心電監測

心電示波正常

血壓： 82-95/59-64mmHg

HR ：92次/分

尿量：50—100ml/hr

四肢末梢：蒼白、涼主要刺激：

肝硬化、腹水

相關刺激：

凝血功能異常導致血容量不足

固有刺激：

無3、神經系統神志清醒

雙側瞳孔等大等圓，對光放射敏感

遵守指令正確回答問題肌肉活動正常

對疼痛和各種刺激敏感主要刺激無

相關刺激：無

固有刺激：無4、水及電解質補充常規液體約2000 ml，白蛋白30g.

尿量：50-100ml/hr

血清鉀：3.2mmol/L

鈉：131mmol/L

游離鈣：1.09mmol/L主要刺激：

腹腔引流

相關刺激：

禁食水

固有刺激：無5、營養身高172cm

體重60kg

體型中等

血紅蛋白76g/L

禁食水

給予極化液滴入主要刺激：

肝硬化

相關刺激：

禁食水

固有刺激：無6、排泄尿量：50-100 ml/hr

未排便主要刺激：肝硬化

相關刺激：禁食

固有刺激：無7、活動和休息體質虛弱

絕對臥床，活動受限

定時翻身

使用氣墊床

腹腔引流持續進行

各種導聯監測線

儀器報警主要刺激：肝硬化

相關刺激：腹脹，腹腔引流管限制病人活動

固有刺激：無8、感知病人意識清

可進行語言溝通

恐懼、焦慮主要刺激：肝硬化

相關刺激：病情反復

固有刺激：無9、皮膚完整性保護骶尾部及雙足跟受壓，

皮膚發紅腹部

切口引流主要刺激：肝硬化

相關刺激：腹腔引流管導致活動受限

固有刺激：無10、內分泌功能血糖：9.2-14.4mmol/L主要刺激：肝硬化

相關刺激：糖代謝異常

固有刺激：無心理模式一級行為評估二級刺激評估1、自我概念適應模式對疾病恐懼

擔心預后主要刺激：疾病反復

相關刺激：住院費用

固有刺激：無2、角色功能適應模式家庭角色受影響

第二角色：兒子，丈夫，父親，

擔心不能完成自己的角色

住院：角色轉換為患者主要刺激：與住院、疾病對

病人的影響有關

相關刺激：收住ICU暫時與家人分開

固有刺激：無3、相互依賴適應模式完全依賴護士照顧

希望得到家人關心及照顧。主要刺激：良好的家庭、社會關系

相關刺激：無

固有刺激：無 經過評估（體檢）后，患者被診斷出以下8個問題：

清理呼吸道無效；舒適的改變；營養失調（低于機體需要量）；活動無耐力；焦慮和恐懼；皮膚完整性受損的危險；有液體不足的危險；潛在并發癥：消化道再出血

下面詳細介紹相應的護理診斷、護理目標、護理措施和效果評價。

護理診斷護理目標護理措施效果評價清理呼吸道無效：

與病人身體虛弱，

乏力以及痰液粘稠有關。1.呼吸道通暢。

2.肺部感染減輕。指導病人做有效咳嗽、

咳痰：深吸一口氣后屏

氣3～5秒，身體前傾，

從胸腔進行2～3次短促

有力咳嗽，張口咳出痰液。

霧化吸入。

肺部物理治療。

定時翻身，以免痰液滯

留造成墜積形肺炎。

注意保暖，防止感冒引

起呼吸道感染加重。2013-11-4肺部聽診

呼吸音粗，中等

量黃色粘痰。

2013-11-7肺部聽

診呼吸音清，掌握

有效咳嗽、咳痰技巧，

自行咳痰，量少。舒適的改變：與腹脹、

留置腹腔引流管

及環境陌生有關。1.腹脹減輕或消失。

2.自覺舒適。

3.適應病房環境，睡眠良好。1.每日評估引流周

圍皮膚，情況允許

盡早拔除。

2.合理放置引流管，

保持臥位舒適。

3.介紹腹腔引流

相關知識，鼓勵患

者如有不適

及時表述。

4.積極治療原發病

減少腹水的產生。

5.加強溝通，使患

者盡快適應病室環境。2013-11-4主訴腹脹，

放腹水2550ml。

睡眠較差。

2013-11-6適應病房環境。

夜間睡眠良好。

與醫護人員主動

有效溝通。引流腹1500ml。營養失調（低

于機體需要）：

與疾病本身消

耗較大及禁食水有關。1.血清白蛋白、血紅蛋白水平

正常。2.出入量正常。3.體重上

升或在正常范圍。1.嚴格按醫囑執行

營養支持療法，

靜脈補充液體、

白蛋白、紅細胞等。

2.定時監測血清

白蛋白、血紅蛋白、

電解質水平及體重情況。

3.每日評估患者

病情，盡早恢復病

人的飲食。

4.告知患者目前禁食

水原因，取得理

解和支持。

5.告知患者恢復

飲食后的注意事項。2013-11-4主訴口干，

給予濕潤口唇。

HGB：77g/L

PLT：67×109，

2013-11-6HGB：75g/L

PLT：68×109/L

改禁食為清流飲食。

進食米湯1 5 0 ml。

患者掌握飲

食注意事項。體重增加。4.活動無耐力：

與疾病本身以及營

養攝入不足有關。病人活動耐力

逐漸增強。1.評估病人日常活

動方式、活動程度。

2.加強營養，遵醫

囑合理靜脈補充營養。

恢復飲食后給予高熱

量、高蛋白、高纖維飲食。

3.制定合理訓練計

劃，指導患者功能

鍛煉，并告知訓練

注意事項，如有不適

及時停止運動。

4.患者活動過程

中嚴密監護。

2013-11-4患者可以

進行簡單的肢體運

動，主訴活動費力。

2013-11-6患者掌握

活動技巧，可以較好的完成

訓練計劃。主訴耐力增加，

且活動后無不適癥狀。

按要求自行進食。5焦慮和恐懼：

5.1.與病情反

復發作預后差

及高費用有關。

5.2.與對ICU環

境的陌生及各

種儀器報警有關。患者焦慮和恐懼癥

狀減輕或消失。1.介紹ICU病室環境、

責任醫師、護士，使

病人盡快熟悉，減少對

ICU的恐懼。

2.為病人提供一個

安全舒適的休息環

境，保持室溫18-20。C，

濕溫50%-60%，

使之感到舒適。

3降低各種儀器的

報警音并告知患

者，避免引起恐懼。

4.鼓勵病人表達自

己的想法，了解病

人焦慮的原因。

5. 可以應用溫水

泡腳，聽音樂等方

法促進病人入睡。

6向家屬介紹疾病

的知識及注意事

項。鼓勵其多給與

患者心理支持，增

加戰勝疾病的信

心，減輕過多的顧慮。2013-11-4患者已熟悉

病房環境及各種

機器的報警音。

2013-11-7患者焦慮

恐懼心理明顯好轉，

能主動表達自己的想法，

積極的與家人及

醫護人員交談。皮膚完整性

受損的危險：與

患者活動受限、

切口引流、營養

失調有關。保持皮膚完整1.保持床單元的清

潔平整，使用氣墊床。

2.保持患者皮膚清潔

干燥切口敷料無滲液。

3.定時翻身，減少

皮膚受壓。

4.增加營養，促進

局部血液循環。

5.使用預防性皮膚

保護輔料。2013-11-4患者骶尾

部及雙足跟發紅，

切口處皮膚微紅。

2013-11-6患者骶尾部

及雙足跟發紅減輕，

切口處皮膚干燥。有體液不足的危險：

與放腹水，失血有關。維持體液及電

解質平衡。1.密切觀察患者是

否出現體液不足的

癥狀，如尿量減少，

脈搏增快。

2.監測CVP及血壓

變化，作為補液指征。

3.準確記錄每小時

尿量及24小時出入量。

4.密切觀察引流液

的量，性質。

5.放腹水后觀察患

者的生命體征，詢

問病人感受。

5.注意監測電解質的變化。2013-11-5患者HR：

92次/分BP：90/58mmHg

每小時尿量50-100ml。

K﹢：3.2mmHg。

2013-11-患者HR：

82次/分BP：97/64mmHg，

每小時尿量100-150ml。

K﹢：3.6mmHg。潛在并發癥：

消化道再出血。

與疾病本身有關。無消化道再出

血發生。1.密切觀察患者嘔

吐物及大便的顏

色，性狀，量。

2.告訴患者如果有

大量嘔血時應把頭

偏向一側，防止誤吸。

3.告訴患者用力排

便的危險性，如大

便較硬及時告訴護士。

4.及時監測患者的

血常規及生化指標。2013-11-7無消化

道出血癥狀的發生。【評價在ICU中實施RAM護理模式的優缺點】

優點：RAM是關于人、健康、環境及護理的理念，從生理、心理和社會全方面為患者提供服務，利于實施全人護理。RAM整體護理結構完整，6步的護理程序是連續的過程，隨病情變化而不斷修改和完善護理計劃。RAM中的幾個適應模式分類清楚，尤其在生理功能方面，引導護士有效、全面的評估患者的生理功能。

在RAM指導下，ICU護士能夠觀察到患者在危重情況下出現的適應性和無效性反應，可以積累經驗，有利于今后的護理實踐。

缺點：RAM中有太多抽象名詞，如刺激；有些概念重迭，如主要刺激、相關刺激、固有刺激，護士對三種刺激不易區分。耗時多：應用羅伊適應模式需要對病人進行完整的評估，列出護理診斷，制定護理計劃，實施較為費時，尤其是在ICU緊張多變的環境中很難有充足的時間。因患者病情變化太快而難以應用。ICU工作的性質和特點使羅伊適應模式的應用受到一定的局限。〔3〕

【總結】 羅伊適應模式的概念比較明確，比較符合邏輯，在執行護理程序中，一級評估是對行為的四個方面進行評估，二級評估重點評估三個刺激，這樣對病人的評估就更全面，從而使護士能夠更準確的做出護理診斷，制定有效的整體護理計劃，提高護理質量。

但是每個護理模式都有他的局限性，隨著各種護理理論的不斷發展，將會出現更加適合ICU的、更加完善的護理理論，對ICU的護理實踐、護理科研及護理管理起到極大的促進作用。

參考文獻

[1]Roy.C.Andrews.HA.TheRoyadaptationmodel，2nded.Stamford：Appleron lange，1998.1-492.

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[4]Tiedeman ME. Roy adaptation model. IN JJ Fitzpatrick AL Whall（Eds），Conceptual models of nursing：analysis and Application.3rd，stam-ford：Appleton lange ，1996.153-181.