幾種特殊類型闌尾炎的手術治療

【中圖分類號】R656.8 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0553-01

自2006年1月-2012年12月間，我院對30例特殊類型闌尾炎采用幾種手術方法，術后恢復較順利，報告如下。

臨床資料

一.一般資料：

30例中，男22例，女8例，年齡最小7歲，最大75歲。發病到手術時最短8小時，最長10天。其中闌尾遠端穿孔合并闌尾周圍膿腫16例，16例中，又有6例合并較為嚴重的腸梗阻，闌尾根部穿孔6例，異位闌尾8例，其中腹膜后闌尾3例，盲腸壁漿膜下闌尾3例，肝下闌尾2例。

二.手術方法：

30例中，23例患者在腰麻下手術，7例在全麻下手術；18例患者取右下腹腹直肌旁切口，12例取右下腹部麥氏切口。

1、16例闌尾遠端穿孔合并闌尾周圍膿腫患者，其中10例屬于闌尾遠端壞疽、穿孔，包裹成膿腔，活動度好，于根部切除闌尾，荷包闌尾殘端，鉗夾切斷結扎闌尾系膜，將包裹的大網膜及膿腔包塊一并切除；3例被大網膜周圍腸管包裹成膿腔，鈍性分離后，吸凈膿液，闌尾組織壞疽腐爛，闌尾解剖不明確，取出糞石，局部甲硝唑、生理鹽水沖洗，放置引流管；3例闌尾質脆，周圍粘連甚緊，行闌尾粘膜剝脫法，先在闌尾根部結扎切斷，殘端常規處理，在盲腸壁上荷包殘端，適當牽引闌尾遠端，分離漿肌層，完整剝離出粘膜層，若有滲出，紗布壓迫皆可止血，局部甲硝唑、鹽水沖洗，局部填塞網膜，酌情放置腹腔引流管。本組有6例合并較為嚴重的腸梗阻，術中探查發現全小腸的擴張，充血、水腫，均在闌尾切除術之前施行了小腸減壓，然后再酌情處理闌尾及闌尾周圍膿腫。

2、6例患者系闌尾根部穿孔，于穿孔處遠端將闌尾切下，清理局部膿液及壞死組織后，常規處理殘端，8字縫合闌尾根部盲腸壁，打結后，將盲腸壁上的腸脂垂縫合固定于盲腸壁上覆蓋闌尾殘端，局部填塞網膜，酌情放置腹腔引流管。

3、8例系異位闌尾，其中腹膜后闌尾3例，盲腸大部分位于腹膜后，腹腔內找不到闌尾，此時，術者往往可以憑自己的經驗，觸摸到腹膜后腫大的闌尾，這樣，就可以沿盲腸外側打開側腹膜，將盲腸部分游離，找到闌尾，然后，再行闌尾切除術；盲腸壁漿膜下闌尾3例，可以觸摸到盲腸壁下腫大的闌尾，此時，需要打開盲腸漿膜層，找到并切除闌尾后，再將其間斷縫合；肝下闌尾2例，這種情況下，右下腹部找不到闌尾，又不見盲腸，要考慮到肝下闌尾的可能性，需要向上延長切口，首先要找到盲腸，然后才能找到闌尾，再行闌尾切除術。

3.臨床結果

30例手術病人中，切口感染者2例，經局部引流換藥而愈；1例術后出現腸梗阻，經留置胃管，全身支持治療后病愈；其余患者均順利痊愈出院。

4.討論

（1）.臨床上，由于闌尾獨特的解剖結構，急性闌尾炎往往容易合并穿孔，由于農村醫療衛生條件差，不少衛生所醫生水平局限，認識不到闌尾穿孔后的嚴重后果，不少患者到院后，已抗炎多日不見好轉，出現合并癥。30例中，有6例是以腸梗阻入院的，12例以闌尾膿腫入院。所以對于這種特殊類型闌尾炎處理起來非常棘手，選擇手術方式非常重要。筆者認為，術前合并腸梗阻，一定要選擇氣管插管，靜脈復合麻醉，這樣，更有利于術中腸減壓，術中探查需要腸減壓時，一定要首先進行腸減壓，然后，再行闌尾切除術，避免全腹腔污染；當闌尾壞疽嚴重，就診時間晚，往往闌尾和側腹膜盲腸壁粘連甚緊，質脆，闌尾位置深，手術顯露困難，如果在原位切除闌尾，有可能引起不必要出血，又可能損傷盲腸及輸尿管等臟器，故我們采用闌尾粘膜剝脫法（脫褲法）（1），由于緊貼粘膜進行操作，術中出血少，且可避免不必要損傷。當闌尾遠端壞疽化膿被大網膜包裹成膿腔，如果包裹組織活動度好，根部健在，可沿膿腔壁切斷結扎大網膜，再常規切除闌尾。對于較大膿腫，鈍行分離腸管大網膜粘連組織，放出膿液（如有糞石，取出糞石），此時，闌尾常常已壞疽腐爛，難以辨別出闌尾，且周圍腸管質脆，不宜勉強分離粘連，尋找闌尾（2），強硬分離尋找闌尾極易造成腸管損傷撕裂，筆者認為放置兩根腹腔引流管，便于術后局部沖洗引流，且術中不應過分游離揪拽腐爛組織，這樣可以避免腸管等損傷，以及系膜出血等并發癥，又可以簡化手術操作，臨床應用，效果滿意。大網膜是腹腔衛士，對于感染具有很強的防御力量（3），局部填塞以后，可以包裹闌尾殘端，吸收局部的炎性滲出，預防闌尾殘端瘺及腹腔膿腫的形成。

（2）.對于闌尾根部穿孔來說，由于炎癥范圍波及盲腸，致闌尾殘端不能包埋入盲腸壁內，強行荷包縫合極有可能撕裂盲腸壁。因此，筆者主張采用8字縫合盲腸壁，打結的時候張力較小，不易撕裂腸壁，盲腸壁上的腸脂垂呈扁片狀，是覆蓋闌尾殘端的天然屏障，可以有效的預防闌尾殘端瘺（4）。

（3）.異位闌尾在臨床上并不罕見，對于經驗較少的年輕外科醫師來說，術中找不到闌尾往往著了慌，不知所措，此時，一定要穩定情緒，考慮到異位闌尾的可能性，盲腸后腹膜外闌尾是由于盲腸在下降過程中，闌尾系膜與腹后壁融合，闌尾被腹膜遮蓋形成；漿膜下闌尾是闌尾分化減慢未從盲腸壁分離，而被漿肌層所包裹形成；盲腸在胚胎期旋轉下降不夠則停留在肝下，形成肝下闌尾（5），一般情況下，闌尾在腹腔的位置取決于盲腸的位置，所以，順著盲腸找闌尾是提高異位闌尾炎手術成功的決定因素。

參考文獻

[1]肖暉，許懷瑾.闌尾粘膜下切除38例.中華普通外科雜志，1997，3：51-53.

[2]黃志強，黎鰲，張肇祥.外科手術學，人民衛生出版社，703.

[3]王有國.健康博覽，1999年第02期，大網膜-腹腔衛士。

[4]周國云，丁超，胡維君等，根部單純結扎法闌尾切除12766報告（J）.臨床外科雜志.2006，14.（1）.49-50.

[5]馮延昌，魏遠明，劉志民，楊維儉.實用臨床腹部外科少見病學，中國醫藥科技出版社，176-177.