淺析慢性便秘的外科診療

【摘要】便秘是臨床較常見的消化道疾病，隨著飲食結構的改變及精神心理和社會因素的影響，便秘的發病率顯著上升，影響了患者的生活質量。大多數患者可通過調節飲食和改變不良生活方式，增加活動、給予緩瀉劑、心理和物理治療等得以緩解，不需手術治療。對于嚴重慢性便秘經保守治療無效，嚴重影響患者生活質量甚至營養障礙者，可采取手術治療。本文重點介紹慢性便秘的外科診療。

【關鍵詞】慢性便秘；手術治療

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0562-02

正常排便需要含有一定量膳食纖維的胃腸內容物以正常速度通過消化道各段，及時抵達直腸，并能刺激直腸肛管，誘發排便反射。排便時盆底肌群協調活動，完成排便。引起便秘的原因復雜，不合理的飲食習慣、膳食纖維攝入不足、不良排便習慣、長期抑制便意、不合理使用瀉劑、環境或排便體位改變、妊娠、老年都可能造成便秘。許多影響腸平滑肌功能的疾病，如結、直腸解剖結構的異常，平滑肌源性或腸神經源性病變，內分泌代謝性疾病，中樞神經系統病變，腸腫瘤所致的局限性狹窄、梗阻，作用于中樞神經系統或腸神經系統藥物亦可引起便秘。

1 分類及診斷

1.1 慢性傳輸型便秘 即腸道運輸能力減弱引起的便秘，以年輕女性多見，常伴有腹部膨脹和不適感。作結腸傳輸時間測定時可發現全結腸傳輸慢或乙狀結腸直腸傳輸延遲。

1.2 出口梗阻性便秘

1.2.1 直腸前突 多見于中老年女性，尤其是慢性便秘腹內壓增高的女性、多產婦、排便習慣不良者、老年女性會陰松馳等，因直腸陰道隔薄弱，長期在排便時糞便陷入前突不能排出起便秘。主要癥狀是排便困難、肛門阻塞感及排便不全感。直腸指診是主要診斷手段，可觸及直腸前壁有明顯薄弱松弛區域。排糞造影可顯示前突的深度和寬度。

1.2.2 直腸粘膜脫垂 以中年人多見，女多于男。因直腸粘膜松弛、脫垂，排便時形成套疊，堵塞肛管上口，，多發生于直腸遠端。主要表現為直腸排空困難，排糞不全及阻塞感，且用力越大，阻塞感越強。排糞造影是明確診斷的極有價值的檢查，可見到在直腸側位片上用力排便時的漏斗狀影像。直腸指診可發現直腸下端粘膜松弛或腸腔內粘膜堆積。

1.2.3 恥骨直腸肌綜合征 恥骨直腸肌痙攣性肥厚致使盆底出口處梗阻，引起便秘。可能與局部炎癥、濫用瀉藥有關，也可能與盆底肌痙攣綜合征是一種疾病的不同階段表現。本病特

征為進行性、長期、嚴重的排便困難、排便過度用力、時間過長、便次頻繁、排便不全感，伴肛門或骶區疼痛、精神緊張。直腸指診時可感到肛管張力增加，肛管測壓時可見到靜息壓及收縮壓均增高。肛門肌電圖檢查發現恥骨直腸肌、外括約肌反常電活動。結腸傳輸功能檢查時可發現明顯的直腸滯留現象。

1.2.4 盆底痙攣綜合征 正常排便時，恥骨直腸肌和肛門外括約肌松弛，使肛管直腸角變大，肛管松弛，便于糞便排除。若排便時以上兩肌不能松弛，甚至收縮，則會阻塞腸道出口，引起排便困難。肛門指診是本病的重要檢查方法，可觸及肥厚的呈痙攣狀的內括約肌。直腸測壓時發現肛管靜息壓升高。排便造影時發現肛門直腸角在用力排便時不變大甚至變小。

2 治療

2.1非手術治療 治療目的是改善癥狀，消除病因，恢復正常腸動力和排便的生理功能，因此是個體化的綜合治療。

2.1.1一般治療 包括科學的生活管理，良好的精神心理狀態，多食纖維素性食物，養成定時排便的良好習慣。長期應用通便藥者，避免濫用瀉劑導致瀉劑性腸病。

2.1.2藥物治療 藥物治療目的是恢復腸動力、軟化糞便，促進排空。根據便秘類型選擇促腸動力藥，如西沙必利為全胃腸促動力藥，對某些慢傳輸型便秘有效；普卡必利作用于5-HT4受體，有促腸動力作用。瀉劑作為通便藥是通過軟化糞便促進腸內容物的排空，常用的通便藥有膨脹性瀉劑、滲透性瀉劑、刺激性瀉劑、鹽類瀉劑以及軟化劑，并且應根據目的治療進行選擇通便藥。

2.2手術治療

2.2.1 直腸切除術 應用較多的是結腸次全切除術，其次為結腸部分切除術，但是后者一般預后不佳，以上手術雖然可以治愈一些難治性便秘，但是手術創傷大，也有可能出現一些并發癥。因此，對手術適應證的選擇一定要嚴格。手術前一定要進行全面的體格檢查及針對慢性便秘的特殊檢查，綜合分析，然后決定治療方案。

2.2.2 直腸前突修補術 消除薄弱區以打斷惡性循環，術式包括：（1）閉合式修補法，適應于單純較小至中度的直腸前突；（2）開放式修補法，可用于較大的重度前突者。

2.2.3 直腸固定術 治療上應首先行保守療法，部分患者可獲治愈，長期保守無效者可考慮手術。常用術式有：（1）經肛門遠端直腸粘膜縱形縫疊、硬化劑注射固定術；（2）脫垂粘膜膠圈套扎術，必要時可局部注射硬化劑；（3）經腹直腸固定術，適用于嚴重高位直腸粘膜松馳套疊者和有骶骨直腸分離影像者；（4）經直腸環形切除冗長粘膜，術前要求排除結腸慢運輸型便秘、乙狀結腸套疊、腸道易激惹綜合征等，且不適用于合并慢性腹瀉和外脫垂者。

2.2.4 恥骨直腸肌部分切除術 恥骨直腸肌部分切除有助于解除肛管狹窄，緩解排便困難。

參考文獻

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