小兒結(jié)核性膿胸急性發(fā)作的圍手術(shù)期護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）08-0331-01

結(jié)核性膿胸是小兒胸外科較為常見(jiàn)疾病，處理方法比較復(fù)雜，臨床上大部分采取抗感染、清除病灶、胸腔閉式引流以及持續(xù)胸腔沖洗等方法治療[1]。但常常因?yàn)檫x用抗生素不恰當(dāng)、膿液黏稠不易引流、小兒不合作等導(dǎo)致膿液潴留，形成慢性膿胸，對(duì)小兒健康發(fā)育造成嚴(yán)重影響。近年來(lái)，我科對(duì)43例結(jié)核性膿胸急性發(fā)作患兒采用胸膜纖維板剝脫術(shù)，做好圍手術(shù)期全面、有效的護(hù)理，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2011年3月～2014年3月在我科住院結(jié)核性膿胸急性發(fā)作患兒43例，其中男25例，女18例。年齡3個(gè)月～ 7歲，平均（3.92±1.07） 歲。病程7～28d，平均（18.03±2.14） d。患兒均有診斷明確的結(jié)核病，均為抗結(jié)核初治者，其中肺膿腫15例，支氣管胸膜瘺20例，胸壁結(jié)核瘺管8例。痰抗酸桿菌涂片陽(yáng)性者6例，胸腔積液培養(yǎng)陽(yáng)性者10例。

1.2 治療方法術(shù)前按常規(guī)服用異煙肼、鏈霉素、利福平等抗結(jié)核、抗感染治療4周，對(duì)癥支持療法，如化痰、吸氧、糾正貧血、水電解質(zhì)紊亂等。全身麻醉?xiàng)l件下，在患側(cè)腋中線第5或6肋間外側(cè)切3～5cm開(kāi)口，進(jìn)行鈍性分離肌層，有效清理膿液，于鎖骨上緣置入胸腔閉式引流接水封瓶，縫線固定引流管，減輕膿液中毒癥狀； 術(shù)后繼續(xù)接受抗結(jié)核治療1年。

2 結(jié)果

所有患兒均一次手術(shù)成功，全部治愈，平均住院（25.84±6.21）d。經(jīng)隨訪5～12個(gè)月，無(wú)1例復(fù)發(fā)，患兒胸廓發(fā)育正常，復(fù)查胸片均正常，未發(fā)現(xiàn)明顯胸膜肥厚。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理年齡較小患兒由于周圍環(huán)境改變、身體不適出現(xiàn)哭鬧，年齡較大患兒由于身體不適容易產(chǎn)生恐懼、不安情緒，大部分患兒家屬伴有焦慮、緊張和不安感[2]。針對(duì)以上情況，護(hù)理人員要熱情真誠(chéng)接待患者，增強(qiáng)患兒及家屬信任感，構(gòu)建良好護(hù)患關(guān)系，努力營(yíng)造舒適、安靜的住院環(huán)境，避免一切不良刺激，同時(shí)介紹相同手術(shù)成功病例，幫助家屬消除或減輕不良情緒，建立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療護(hù)理，促進(jìn)疾病早日康復(fù)。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備做好禁食、交叉配血、吸氧裝置以及搶救物品、設(shè)備等準(zhǔn)備，備皮，指導(dǎo)年長(zhǎng)患兒進(jìn)行有效肺功能鍛煉，包括深呼吸、有效咳嗽、吹氣球等，有利于排痰、肺泡擴(kuò)張，防止出現(xiàn)呼吸道阻塞或肺不張，以適應(yīng)術(shù)后早期康復(fù)。對(duì)于年齡較小患兒無(wú)法按照成人肺功能鍛煉方式練習(xí)，可以寓教于樂(lè)，增加訓(xùn)練趣味性。每天早晚2次協(xié)助患兒刷牙、飯后漱口，做好口腔清潔、衛(wèi)生護(hù)理，防止下呼吸道感染。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1密切監(jiān)測(cè)生命體征由于患兒年齡較小，病情變化快，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患兒心率、呼吸、血氧飽和度、動(dòng)脈壓等生命體征的變化，可使用心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)，同時(shí)觀察周圍末梢循環(huán)情況及尿量情況。本研究有1 例患兒通過(guò)心電監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室早，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查電解質(zhì)，發(fā)現(xiàn)血鉀3.1mmol /L，經(jīng)過(guò)及時(shí)補(bǔ)鉀，心電圖恢復(fù)正常。如果發(fā)現(xiàn)患兒煩躁不安，面色蒼白，血壓下降，尿量減少，胸腔閉式引流量>200ml /h，顏色鮮紅，說(shuō)明存在廣泛性血液滲出[3]，應(yīng)給予止血藥，快速輸血，必要時(shí)再次行開(kāi)胸止血。本組2例患兒術(shù)后出血，經(jīng)過(guò)應(yīng)用止血藥等一系列保守治療，最后停止出血，痊愈出院。

3.2.2保持呼吸道通暢有效咳嗽排痰是預(yù)防肺部并發(fā)癥的重要舉措，每1～2h 改變體位1次，便于痰液引流，必要時(shí)用手或自動(dòng)扣擊器在胸廓肺區(qū)處進(jìn)行叩擊，使痰液松動(dòng)，利于咳出[4]。還可以常規(guī)霧化吸入，濕潤(rùn)吸入的空氣，使痰液濕化，便于排出。術(shù)后第1d 即指導(dǎo)患兒行吹氣球練習(xí)，直至拔除管道，有利于肺膨脹，消除殘腔。

3.2.3 胸腔閉式引流管護(hù)理保持引流管通暢，隨時(shí)擠壓引流管，發(fā)現(xiàn)阻塞應(yīng)用生理鹽水低壓沖洗，排除積氣、膿液和滲液，保持胸腔負(fù)壓。如通過(guò)胸腔沖洗引流管通暢但未見(jiàn)引流液時(shí)，應(yīng)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格消毒，轉(zhuǎn)動(dòng)引流管方向，或者稍微將引流管送入膿腔內(nèi)。發(fā)現(xiàn)引流液漏出，應(yīng)嚴(yán)格消毒使用油紗填塞引流管與周圍皮膚之間的縫隙，保持敷料清潔干燥。每天更換胸腔引流瓶，觀察引流液顏色、性狀以及液體出入量是否平衡，避免引起胸腔積液。

3.2.4 疼痛護(hù)理手術(shù)創(chuàng)面大、情緒緊張及胸腔引流等多重因素的存在均容易導(dǎo)致患兒疼痛加劇，影響患兒休息、睡眠、呼吸及疾病康復(fù)。手術(shù)后可以采用多種措施幫助患兒緩解疼痛，如遵醫(yī)囑給予曲馬多肌內(nèi)注射或鎮(zhèn)痛泵，還可以進(jìn)行音樂(lè)療法、放松訓(xùn)練、局部輕輕按摩、轉(zhuǎn)移注意力減輕疼痛[5]，促進(jìn)排痰，有助于患兒休息及體力恢復(fù)。另外，可使用胸帶減輕切口張力，協(xié)助患兒翻身或上下床活動(dòng)減輕疼痛。

3.2.5 飲食護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)支持結(jié)核性膿胸患兒大部分營(yíng)養(yǎng)狀況較差，需要合理補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，利于患兒盡快恢復(fù)體力。鼓勵(lì)患兒麻醉清醒后6h 進(jìn)食，以清淡、易消化、易吸收的高蛋白質(zhì)、高熱量及高碳水化合物的食物為主，合理補(bǔ)充維生素，少食多餐，進(jìn)食適量脂肪及鐵、鋅等微量元素。如患兒進(jìn)食困難，可進(jìn)行胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，根據(jù)患兒自身實(shí)際情況補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等營(yíng)養(yǎng)素。

4 小結(jié)

小兒結(jié)核性膿胸急性發(fā)作是臨床治療較為困難的疾病，我們采用胸膜纖維板剝脫術(shù)取得良好效果。術(shù)前按常規(guī)抗結(jié)核、抗感染治療，早期充分胸腔閉式引流改善中毒癥狀，及時(shí)糾正營(yíng)養(yǎng)不良； 術(shù)后密切觀察患兒生命體征，保持呼吸通暢，做好疼痛、胸腔閉式引流護(hù)理，預(yù)防反常呼吸發(fā)生，指導(dǎo)患兒及家屬功能鍛煉，術(shù)后康復(fù)情況滿意。

參考文獻(xiàn)

[1]孫成茹，孫順興，閻忠芳. 胸膜內(nèi)胸改術(shù)治療結(jié)核性膿胸合并支氣管胸膜瘺的護(hù)理[J].天津護(hù)理，2009，17（1）：19-20.

[2]陳培珍，許琴芳，顧國(guó)英.小兒膿胸的護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2008，5：60-61.

[3]林艷.1例腦膜瘤術(shù)后并發(fā)膿胸圍手術(shù)期的護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理，2006，12（ 10） ：919-920.

[4]劉仲秋，劉桂梅，楊秀珍，等.結(jié)核性膿胸128 例圍術(shù)期護(hù)理[J]齊魯護(hù)理雜志，2009，15（ 22）：1-3.

[5]周小青，何柳，梁麗梅.小兒急性膿胸圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)[J].右江醫(yī)學(xué)，2011，39（ 6）：809-811.