游離皮瓣聯合負壓封閉引流修復軟組織缺損護理

【摘要】 目的 探討游離皮瓣移植聯合負壓封閉引流技術修復四肢大面積軟組織缺損的護理要點。方法 對負壓封閉引流，游離皮瓣采取積極有效的觀察、護理措施，心理護理，營養支持及康復指導等進行總結。結果 術后隨訪6—24月，皮瓣外觀良好，質地柔軟，患肢功能恢復良好。結論 熟練掌握術前術后觀察、護理要點，對提高皮瓣存活率，減少并發癥的發生，患肢功能的恢復具有重要的意義。

【關鍵詞】 游離皮瓣 負壓封閉引流 修復

【中圖分類號】R473.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0039-01

1 臨床資料

1.1一般資料 本組患者23例，男18例，女5例，年齡18—62歲，平均年齡38歲，上肢創面7例，下肢創面16例。致傷原因：車禍傷17例，機械絞傷4例，重物砸傷2例。創面最小7cm*19cm，最大18cm*32cm；均伴有部分骨及肌腱外露、缺損。

1.2治療方法 急診患者入院后應先搶救生命，并早期應用抗生素，待全身情況穩定后再行進一步手術治療。手術需分兩個階段進行：第一階段將傷口清創，負壓封閉引流覆蓋創面，5—7天后拆除，根據創面感染控制程度及肉芽組織生長情況酌情再使用負壓封閉引流治療1—2次。待創面感染基本控制，肉芽組織生長新鮮后，第二階段根據受皮區軟組織缺損部位、范圍及程度選擇合適的游離肌瓣，肌皮瓣，穿支皮瓣或背闊肌皮瓣再聯合負壓封閉引流修復創面。

2結果 本組23例患者中22例移植皮瓣一次性成功，皮瓣完全存活。1例在術后24小時內發生靜脈危象，當班護士及時發現并報告醫生后經急診手術探查處理后皮瓣存活。術后隨訪6—24月，皮瓣外觀良好，質地柔軟；患肢功能恢復良好，避免了截肢的后果；減輕了患者痛苦，取得了滿意的療效。

3護理

3.1 心理護理 患者由于創傷重、病程長，需多次手術，容易對手術及疾病產生恐懼。護士應多與患者溝通、交流，耐心講解手術的目的，方式以及此類手術的開展情況，利用圖片等方式介紹成功案例，消除患者的顧慮及恐懼心理，取得患者的主動配合。

3.2 術前術后應嚴格控煙 煙中含有的尼古丁成分可刺激微血管收縮，損傷血管內皮細胞，從而影響皮瓣區局部血液循環，導致皮瓣壞死的嚴重后果。

3.3 供皮區皮膚準備 游離皮瓣通常選用較隱蔽、功能活動影響小，可切取面積較大的部位作為供區。臨床根據受區情況通常選用股前外側皮瓣，胸臍皮瓣，背闊肌皮瓣等。護士應觀察供皮區皮膚情況，皮膚應完整、無瘢痕，彈性好；避免在供皮區穿刺；術前3天應每日用柔軟毛巾溫水清洗，避免劃傷皮膚，內衣每日更換，保持局部清潔。

3.4 負壓封閉引流的觀察護理

3.4.1 保持有效的負壓引流 術后回到病房，用專用負壓吸引器連接中心負壓源，調節負壓在-20kpa—-40kpa（150mmHg—300mmHg）。以引流通暢，不影響移植皮瓣邊緣血供為度。一定的負壓能明顯增加創緣組織血管內皮細胞、成纖維細胞的增加和微血管密度，促進慢性創面肉芽組織的生長，改善微循環，縮短創面愈合時間，為皮瓣的存活提供有利條件。

3.4.2保持創面處于封閉狀態 在接通負壓后，觀察人工海綿壓縮出現管型，說明局部封閉良好；如封閉不嚴未出現管型，可聽到漏氣聲音，應及時查找漏氣部位重新予以封閉。

3.4.3 保持引流管通暢 若吸引管在連接負壓后發生塌陷，敷料干硬，引流管內有分泌物堵塞，說明引流不通暢，應及時處理。用生理鹽水反復沖管，抽吸阻塞管腔或更換管道，以保證引流通暢。

3.4.4 做好引流液觀察 護士應每日觀察引流液的顏色，性質，引流量并記錄。如發現短時間內有大量新鮮血液吸出，要警惕活動性出血；一旦發生應立即停止負壓引流并報告醫生及時處理。

3.5游離皮瓣的觀察護理

3.5.1 游離皮瓣能否存活是整個手術治療的關鍵 正常的皮瓣一般顏色紅潤，色澤與健側相同或接近于健側，彈性好，輕度腫脹，毛細血管充盈時間正常（1s—2s），皮溫略高于健側。動脈危象表現為皮瓣顏色蒼白，彈性差及皮溫低于健側，毛細血管充盈>5s；靜脈危象表現為皮瓣顏色變深呈暗紅色，皮溫低，毛細血管充盈快，腫脹明顯。另外術后24h內還應特別注意血壓變化，因血容量不足可使心輸出量減少，周圍血管收縮，影響皮瓣的血運供應。本組1例皮瓣移植在術后24h內發生靜脈危象，當班護士及時發現報告醫生處理后靜脈危象解除，皮瓣完全存活。

3.5.2 體位護理 采用“梯形架空法”保護手術部位不受壓，在手術區的上方、左側、右側呈梯形各墊一小軟枕，使人工皮或肌皮瓣懸浮在架空的空隙中，均衡分散壓力，從而保證了人工皮負壓吸引不受壓，維持皮瓣正常的血液循環。

3.5.3 疼痛護理 疼痛會引起微血管收縮，從而影響皮瓣的血液供應，導致手術失敗。因此術后止痛很關鍵，一般遵醫囑在術后72小時內肌肉注射鹽酸哌替啶q8h，使患者處于相對無痛狀態。患肢注意保暖，避免寒冷刺激。加強心理護理，保持患者情緒穩定。

3.6 營養支持 由于患者創傷重，失血多，手術次數、部位多，創面大，病程長，機體蛋白質丟失多，應加強營養攝入。在無特殊飲食限制下鼓勵患者進食高蛋白，高熱量，富含維生素，易消化飲食。必要時可靜脈補充白蛋白等；保證充分的營養攝入，有利于創面的修復及機體的恢復。

3.7 康復指導 行皮瓣移植聯合負壓封閉引流患者大多肢端損傷重，手術創面大，術后72h內應取平臥位，患肢抬高于心臟水平15°—20°，注意體位的擺放應 避免壓迫患肢 。麻醉清醒后即可指導作適當手指或足趾運動，觀察肢端運動感覺恢復情況。術后24h—72h指導作皮瓣區關節外肌肉主動舒縮運動及健肢運動，以促進血液循環，預防肌肉萎縮。以后根據實際情況逐步增加活動量及適當作皮瓣區關節活動。早期鍛煉時注意患肢避免運動幅度過大，使皮瓣區受牽拉而張力過大。每次運動以3—5分鐘為宜；上肢術后一般5—7天拔管后可逐步下床活動并用前臂吊帶托扶上肢；下肢術后5—7天拔管后鼓勵床上活動，一般2周后指導下床扶拐逐步行走，患肢不負重。出院時做好出院指導，根據個體情況制定相應的康復訓練計劃，以促進患肢關節的功能恢復；做好電話隨訪和門診隨訪6—24月，根據患肢功能恢復情況調整康復計劃。

參考文獻

[1] 王光輝.VSD負壓引流治療1例嚴重下肢擠壓傷的護理體會[J].河北醫學，2009，15（10）：1215—1216.