腹痛型心肌梗死誤診分析并復習文獻

【關鍵詞】腹痛；心肌梗死；誤診

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0468-02

急腹癥和急性心肌梗死（AMI）是急診科常見的急癥。據報道以急性腹痛為主要表現的急性心肌梗死占不典型急性心肌梗死的2.7%-17.6%[1]，臨床上以腹痛為主的急性心肌梗死并不少見。本文通過對我院2009-2013年急診科接診的18例腹痛型急性心肌梗死的臨床誤診分析，以期提高門急診醫生對本病的警惕性，爭取做到早期診斷、及時治療、改善預后。

l 臨床資料

1.1對象：男12例，女6例；年齡42—68歲，平均62歲。

1.2臨床表現：既往病史；高血壓病2例，冠心病心絞痛4例，膽囊炎4例，潰瘍病l例，7例無任何病史。癥狀：上腹痛15例，全腹痛3例，惡心、嘔吐13例，嘔血1例，腹脹3例，胸悶氣短12例，心悸6例，大汗10例，有12例無心絞痛表現。體征：發紺4例，血壓下降lO例，心率增快12例，心律不齊4例，第一心音低鈍11例，兩肺濕羅音8例；上腹部壓痛17例，臍周壓痛l例，上腹部肌緊張5例，肝大6例，下肢水腫3例。

1.3心電圖：提示下壁梗死10例，下壁+右室壁梗死l例，前壁+下壁梗死2例，單純右室壁梗死1例，廣泛前壁梗死2例，室性早搏2例。

1.4確診方法：AMI診斷標準根據2005年中華心血管病學會的診治指南，確診指標為心肌酶學動態改變和特征性心電圖。

1.5誤診情況：誤診為膽囊炎8例，急性胃炎5例，急性胰腺炎2例，上消化道出血l例，急性腸梗阻、潰瘍病各l例，死亡4例。誤診時間4—20小時，最長者2天。

2討論

2.1 發病機制：多數學者認為心梗的腹痛等消化系統癥狀與下壁心梗有關。可能的機制有[2]：（1）心臟感覺纖維進入脊髓后與由上腹部傳來的感覺纖維共同聚合于同一神經元，經同一傳導途徑上傳。因此心臟感覺沖動傳人丘腦和大腦皮質后，使患者產生上腹痛的錯覺；（2）因迷走神經傳人纖維感受器幾乎都位于心臟下壁表面，當心肌缺血、缺氧時刺激迷走神經，對胃產生一種反射作用，這是下壁心肌梗死時產生腹痛的原因；（3）冠脈左前降支可能與腹腔血管存在著開放的側支循環，當前降支急性閉塞，有血栓脫落，導致腹腔臟器梗死；（4）心室附壁血栓脫落使腸系膜動脈栓塞；（5）下壁心梗所致心包炎導致上腹痛的錯覺；（6）急性梗死短期內發生右心衰或右室壁梗死、急性瘀血性肝腫大，出現上腹痛；本文病例均以腹痛為主要表現，可能與發病上述機制相關[3]。

2.2誤診原因分析：（1）對腹痛型急性心梗認識不足。因本癥特點為突然上腹痛伴惡心、嘔吐或休克，少數因應激性黏膜糜爛或潰瘍，可有消化道出血，臨床極易誤診為急性胃腸炎、潰瘍病、上消化道出血、膽道疾病、急性胰腺炎等急腹癥。本組l例上腹突然刀割樣疼痛伴大汗、惡心、嘔吐，曾誤診為急性胰腺炎，后經心電圖檢查證實為急性下壁心梗。（2）臨床表現不典型也是誤診的常見原因。本組有12例無胸部癥狀，有4例胸部癥狀被突出的消化道癥狀掩蓋。（3）病史詢問不詳細，查體不細致，不重視心臟體征。本組4例有明確的冠心病史，其中2例新近有胸痛、心前區悶痛發作，由于只重視消化道癥狀，而對有診斷意義的病史視而不見。另1例人院時心電圖正常，2天后復查心電圖出現梗死圖形，及時糾正診斷，使病人轉危為安。（4）對疾病缺乏客觀分析。本組病例雖以腹痛為突出表現，但多數早期伴隨有不同程度的胸部癥狀，卻被忽視。對病程中的呼吸困難、發紺、肺部濕羅音及肝大等有診斷意義的線索未予重視，單憑經驗診斷[4]。（5）老年人冠心病的臨床癥狀常隱匿多變，這可能與代謝低下，活動量少，機體的許多臟器、組織都有不同程度的退行性變而致反應性降低有關。2.3避免誤診的對策：（I）提高醫務人員對AMI的診斷水平，尤其是青年急診醫師、普內科醫師等，重視不典型心梗的診斷；（2）凡患者出現上腹部疼痛者，應詳細詢問病史，仔細查體，當不能用局部疾病解釋時，診斷思維應擴大，必須做心電圖檢查，必要時動態觀察心電圖、肌鈣蛋白、肌紅蛋白及心肌酶譜，以資鑒別；（3）詢問病史應全面，仔細查體，不要漏掉任何有價值的資料，分析病情要實事求是，不要先入為主及主觀臆斷；（4）原有冠心病者突然出現腹痛，應注意與膽囊炎、胰腺炎等急腹癥相鑒別，不要輕易使用抗膽堿能藥物，以免使病情惡化；5）對高度懷疑腹痛型心梗者，早期心電圖應加作V7-V8、V3R-V5R，并反復記錄一周，以免漏診。

參考文獻

[1]黃冬花.腹痛型急性心肌梗死誤診分析[J].海南醫學，2003，14（11）：96.

[2]權明吉.17例中青年人急性心肌梗死誤診分析[J】.醫學理論與實踐，2004。14（11）：15-17.

[3]曾素艷，喬延東.腹痛型急性心肌梗死誤診分析[J].中國臨床醫生，2000，28（8）：46.

[4]姜以振.腹痛型急性心梗34例臨床分析[J].實用內科雜志，2013。11（2）：110.