淺談異位妊娠的保守治療

【摘要】受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，習稱宮外孕，異位妊娠是婦產科常見的急腹癥，發病率約為2%，是孕產婦死亡的主要原因之一。 [1] 近幾年來，未婚和未生育者發生率顯著較高，所以保留患者的輸卵管是特別重要的，通過對異位妊娠的早期診斷，可以避免孕囊破裂的風險，從而減少大出血的風險。回顧性分析我縣2013年10月至2014年1月25例患者的異位妊娠病例保守治療情況，報告如下：

【關鍵詞】異常妊娠 異位妊娠 保守治療

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0580-02

1臨床資料

1.1一般資料 從2013年10月至2014年1月我縣共25例患者治療，年齡19？45歲。17例有明顯停經史，停經時間41？62天。 7例未婚未生育，5例已婚未生育，7例經產婦，其中有一例繼發不孕10年。有反復流產史2例，有宮內節育器1例，兩次異位妊娠2例，盆腔子宮內膜異位癥的病史者2例。

1.2臨床表現 25例都有陰道出血，腹痛，17例有肛門墜脹。血β-HCG值均>300miu/ml，B超檢測宮腔內未見妊娠囊，其中10例既無妊娠囊，也沒有雙邊異位包塊附件區，只有血HCG升高。

1.3適應證①無禁忌癥的化療。 ②無異位妊娠破裂或流產的發生。 ③包塊最大直徑≤3厘米。 ④血β-HCG<2000miu/ml。 ⑤無顯著內出血。 ⑥反復與患者及家屬溝通，要求保守治療。

1.4方法單次肌內注射甲氨蝶呤50毫克/平方米，診刮送病理檢查，然后根據情況每星期后重復劑量治療。

2結果

2.1判斷標準 如果用藥后血β-HCG第14日下降，連續三次陰性，腹痛緩解或消失，陰道出血明顯減少或停止，月經干凈后重新復查正常血β-HCG值，B超沒有發現異常，應視為治愈。

2.2中轉手術指征①原始心管搏動出現在異位妊娠包塊增大或附件區，有或無血清β-HCG值升高。 ②急腹癥癥狀。

2.3 25例患者，22例保守治療后痊愈，3例患者因出現附件區原始心管搏動和急腹癥癥狀，立即進行手術治療。

3討論

異位妊娠是一種危險的婦產科急腹癥，一定要高度警惕，當一旦出現，應密切觀察，早期診斷，及時治療，以減少或防止腹腔出血，避免失血過多造成嚴重后果。目前，隨著人們異位妊娠和診斷技術的認識，大部分輸卵管妊娠可以在破裂之前明確診斷，為非手術治療提供了有利條件。早期異位妊娠一般多采用藥物治療，如果出現腹腔出血，多為手術治療，因為大多數異位妊娠可以早期被發現，所以藥物治療日益受到重視。采取保守治療的異位妊娠，關鍵是殺死存活的胚胎和滋養層細胞，這種方法簡單，方便，對病人損傷小，而且保留輸卵管及生育能力。氨甲喋呤治療機制是抑制滋養細胞增生，使絨毛被破壞，使胚胎組織壞死，吸收。 用50毫克/米單次肌注，該方法簡單，易于隨訪，可以不住院，同時也免除了盲目剖腹手術或腹腔鏡檢查，出現探空的結果。

血HCG檢測方法，敏感度越來越高，B超不能確診是宮內妊娠或異位妊娠，出現升高血HCG值，許多醫院取血HCG未在48小時翻倍增長，協助異位妊娠的診斷，但這不是絕對的，有的血HCG未翻倍增長，仍然有可能是異位妊娠，因此單次肌注甲氨蝶呤在當天行刮宮手術和常規病理檢查，這樣既有助于診斷和治療，也在治療過程中破壞了子宮環境，以避免在子宮腔內著床，從而導致不必要的醫療糾紛。本組25例患者簽署了化療的知情同意書，也簽署了刮宮的知情同意書。在同一天常規刮宮病理檢查。于是，患者的疑問也大大增加了，為什么異位妊娠還要診刮呢？異位妊娠病人本身心理復雜，衛生知識缺乏，如果病人不住院，我們臨床醫生就要對其進行適當的進行一系列健康教育，消除病人的思想負擔，從而可以達到最好的治療效果，而且要做好解釋工作，需要根據患者的年齡、職業、文化程度等具體情況來解釋，使患者真正了解到異位妊娠保守治療的優點、預后及治療期間的注意事項、失敗后的處理并針對患者的心理問題給予關心體貼，使其在自愿的基礎上積極配合，保守治療者，治療期間應臥床休息，要告知其避免突然轉換體位，避免按壓腹部或便秘大笑等增加腹壓的動作，以免引起異位妊娠的破裂。另外，保守治療的異位妊娠患者需多次復查B超、血β-HCG、血常規等，這就需要醫院臨床醫生、B超診斷醫生、化驗室診斷醫生等多方面嚴密配合，共同協作。這樣才能換來患者的健康。

氨甲喋呤保守治療的方法雖然簡單，但觀察時間較長，一般需3？4周的治療，血β-HCG下降至正常，如果B超提示附件區仍有未吸收的小腫塊，需要口服活血化瘀的藥物來治療，如患者有生育要求，需要疏通輸卵管，通常在恢復正常月經3-7天后進行。因此，在治療之前，我們必須讓患者及家屬充分的知情理解和嚴格掌握適應癥，當血HCG>2000miu/ml，保守治療的效果就較差了，輸卵管間質部妊娠或急腹癥的情況下，應盡早手術治療。

參考文獻

[1] 謝幸 茍文麗，婦產科學[M].第8版.人民衛生出版社，2013：51