經尿道前列腺剝離剜除電切術治療良性前列腺增生癥

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0013-01

2010年1月～2012年12月筆者對36例良性前列腺增生采用經尿道前列腺腔內剝離剜除電切除術法，將增生腺體分區段切割，內腺整體切除手術方法簡單、安全、療效滿意，現報告如下。

1臨床資料與方法

1.1一般資料36例患者年齡（74.6±7.2）歲，以尿頻、排尿困難、自主排尿不能、血尿等為主訴求治。根據病史、國際前列腺癥狀評分（IPSS）、生活質量評分（QOL）、直腸指檢（DRE）尿常規、血清前列腺特異性抗原（PSA）、經腹部或直腸前列腺超聲檢查、尿流率測定或尿流動力學等診斷良性前列腺增生（BPH）；排除神經源性膀胱功能障礙、尿道狹窄、前列腺癌等病變，并排除凝血功能障礙及服用抗凝藥物患者。B超測定前列腺體積（58.3±33.7）ml。主要合并癥慢性尿潴留10例、尿路感染7例、急性尿潴留11例、膀胱結石3例、慢性腎功能不全3例、反復血尿1例，其他疾病：高血壓14例，冠心病4例，慢性阻塞肺氣腫2例，糖尿病12例。經術前檢查和對癥治療后，符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》確定的手術適應癥。

1.2方法采用連續硬膜外麻醉，持續灌注循環型電切系統（F26電切鏡德國科曼公司），電切功率110W，電凝功率100W，5%甘露醇沖洗液。直視下插入持續灌注循環型電切鏡，觀察尿道及膀胱情況、前列腺兩側葉壓迫尿道及中葉突入膀胱的程度、尤其注意精阜與前列腺尖部的位置關系、尿道外括約肌的閉合情況。合并膀胱結石患者先行沖壓式碎石鉗碎石，沖洗膀胱，取凈結石后再行前列腺治療。

電切鏡經尿道前列腺腔內剝離剜除電切術，術前測量總體積和內腺大小，術中按不同增生腺體大小進行區段劃分，然后分區段切割，最后使內腺整體切除。在精阜近端尿道黏膜及側葉遠端近精阜處點切剝離，先行中葉整體切除，找到增生腺體與外科包膜間隙，用電切鏡鏡鞘將腺體組織沿外科包膜向膀胱頸方向逆推剝離，顯露前列腺外科包膜，結合電切環對外科包膜剝離面可見裸露的腺體供應血管進行止血，并將兩側葉與中葉分離，將剝離的中葉部分剜除至術野中央，此時切除頸部，中葉部分被完整剝離、剜除，這時快速進行切割，將前列腺碎塊組織沖入膀胱腔內，中葉多數可一次完成；兩側葉切除，以右側葉為例，沿已切除中葉邊緣側葉增生腺體與外科包膜間隙，仍用電切鏡鏡鞘將腺體組織沿外科包膜向膀胱頸方向逆推剝離，電切環對可見裸露的腺體供應血管進行止血，將一部分剝離的腺體組織剜除至術野中央，從頸部開始進行快速切割，前列腺碎塊組織沖入膀胱腔內，此時創腔擴大，沖洗灌注充，分視野清晰。腺體較小時可一次性完整剝離、剜除、切除；腺體較大時可將腺體分若干區段，進行反復剝離、止血、剜除、切除。直至夾部，將右側葉內腺整體切除。左側方法相同。

1.3觀察指標術中監測生命體征，計算手術時間及剝離剜除切割腺體時間，切除前列腺組織稱量，術后即刻檢測血紅蛋白變化與術前比較、檢測血鈉變化、圍手術期觀察膀胱刺激征、沖洗液轉清時間、有無繼發出血；術后隨訪排尿情況，術后一年內每3月測定一次IPSS、QOL、最大尿流率（Qmax）。統計學處理采用配對t檢驗。

以國際勃起功能指數評分結果作為改善勃起功能療效的評估指標，分別于術前術后評分，并對比判斷復方玄駒膠囊的治療效果。

統計學處理采用SPSS10.0軟件進行統計分析，p<0.05認為有統計學意義。

2結果

36例BPH患者手術順利，無中轉開放手術，1例膀胱頸部穿孔?？偸中g時間（55±6.3）min，剝離剜除電切腺體操作時間（20±8.4）min切除前列腺組織（44±16.3）g，術后沖洗液轉清時間（4±2.8）h。2例尿道外口輕度狹窄，經擴張后治愈。血紅蛋白較術前無明顯變化，血鈉正常，未發生電切綜合癥，術中出血量20～100ml，平均50ml，術中術后均無需輸血。留置導尿管2～4d，拔除導尿管后均排尿通暢。術后平均住院時間3d，術中使用沖洗液6000～12000ml，平均8000ml。術后2周復查尿常規均無鏡下血尿，無明顯尿道刺激癥狀。全部患者隨訪個3～12個月。術后隨訪結果，IPSS、QOL、Qmax均較術前明顯改善。經本法治療的患者無一例真性尿失禁發生。

3討論

BPH是老年男性常見的排尿障礙性疾病，勃起功能障礙亦是常見術后并發癥。目前常見的手術方式有開放手術、經尿道前列腺電切術（TURP）、條件好的單位使用經尿道激光手術治療（鈥激光、綠激光）。TURP目前被公認為腔內治療的金標準，并廣泛應用。臨床特別是基層醫療單位。但TURP有如下缺點：增生前列腺較大時，由腺體至外科包膜層，需反復切割同一部位腺體，可能造成同一條血管反復切斷出血較多；順行切除腺體時需反復辨認精阜及遠端尿道外括約肌以防損傷；尖部組織切除程度把握較難，切除不足排尿困難改善不明顯，切除過多則易損傷外括約??；電切深度不易掌握，技術不熟練者易切穿外科包膜，造成沖洗液外滲并大量吸收導致水中毒，尤其切除重度增生前列腺時發生率較高；在切除重度增生前列腺時，手術出血較多。故《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》建議TURP主要適用于前列腺體積在<80ml的患者。

經尿道前列腺剝離剜除電切術，將增生腺體分區段切割，內腺整體切除，是利用TRUP方法達到開放性手術為目的的一種新方法。經尿道將前列腺增生腺體類似開放手術剜除后再電切除，我們總結出剝離剜除同時，分區段切割內腺整體切除。最大優點是在剝離包膜面電凝止血，切斷其血供，使內腺時出血明顯減少，剝離剜除后分區段切割，術野清晰，解剖層次明確，因從精阜近端尿道黏膜及側葉遠端近精阜處點切逆推剝離，前列腺尖部及精阜基底部已被分離，前列腺增生的起始部位明確，切除時無需反復辨認精阜及外括約肌，避免了尿道外括約肌的損傷。同時達到快速切除的目，的手術時間明顯縮短。

由于采用剝離剜除，同時分區段切割，可達到內腺整體切除，即使最易出現腺體殘留部位尖部也能切除，完全達到開放手術的效果。我們采取依內腺大小隨機劃分區段，最大限度的達到術野清晰、解剖層次明確，為快速切割創造條件。

我們總結本法的經驗，術者應具備有良好、細致的手術解剖關系；掌握TURP手術經驗這樣有利于明確正確的內外腺間隙；可保證剝離剜除和止血；有利于區段劃分，可保證良好的清晰視野；便于剝離剜除、區段劃分和快速切割。術中應注意剝離剜除時沿外科包膜剝離面的自然曲度進行剝離，剝離時切忌使用暴力，膀胱頸部尤為注意，避免電凝尿道外括約肌，可避免膀胱頸部穿孔和尿道外括約肌損傷。

使用本法初期，陸續發生例膀胱頸部穿孔。原因考慮為內外腺粘連嚴重；膀胱頸未及時切斷；未注意到腺體過大因素。處理措施：發現穿孔后，在保證術野清晰前提下，明確解剖層次，加快切割速度；術后適當加強尿管牽引；適當調整沖洗速度，盡量減少膀胱內壓力。其后未有膀胱頸部穿孔出現。尿道外口輕度狹窄患者，為長期留置尿管，尿道炎癥所致，經對癥消炎擴張后治愈。