顱腦損傷23例臨床分析

【摘要】 目的 了解顱腦外傷后的臨床表現。比較不同損傷之間的差異，探討其在臨床診斷治療中的意義。方法 收集該院近幾年來23例外傷后顱腦損傷的資料對其進行分析。結果 存在頭皮損傷的23例；有顱骨骨折的6例；原發性腦損傷7例；繼發性腦損傷11例；并發癥和后遺癥2例；輕型顱腦損傷的11例；重型顱腦損傷的為9例。結論 在進行顱腦損傷的診斷及治療時，應從多方面考慮其致傷因素及致傷后果，依據傷者的病史及輔助檢查、CT等來確定診斷，制定治療方案，以保證其準確性。

【關鍵詞】顱腦損傷 頭皮損傷 顱骨骨折 腦損傷

【中圖分類號】R726.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0613-02

顱腦損傷的患者病情復雜，臨床表現由于損傷類型的不同而表現各異，根據臨床觀察，做出正確的分析判斷，制定治療方案，以達到很好的療效

1 資料與方法

資料來源于1991～2003年，該院門診及住院患者的部分資料作為統計學資料，診斷治療均以門診或住院病歷的最后診斷及治療方案為準。性別與年齡分布，本組資料23 例中，男20例，女3例。其中男性年齡最大為61歲，最小為18歲，19～29歲的7例；30～39歲的8例；40～49歲的4例；49～61歲的5例。女性最大的為49歲，最小的為30歲。其診斷標準以格拉斯哥昏迷計分傷情分類法（GCS）為準

2 結果

損傷種類與性質 在總共23個病例中：存在頭皮損傷的23例；有顱骨骨折的6例；原發性腦損傷7例；繼發性腦損傷11例；并發癥和后遺癥2例；結果為輕型顱腦損傷的10例；結果為中型顱腦損傷的6例；結果為重型顱腦損傷的7例。

3 討論

3.1 顱腦損傷 顱腦損傷，實質上也是頭部損傷，是顱腦外科中極為常見的類型。就人體損傷部位而言，顱腦損傷無論是作為損傷類型還是病因，在外傷和道路交通事故中均占首位；二鈍器和槍彈損傷所涉及的人體部位，最多的也是顱腦損傷。由此可見，顱腦損傷在顱腦外科，尤其是顱腦損傷學中的特殊地位及其重要價值。

3.2 腦損傷的方式和機制

3.2.1 直接損傷 （1）加速性損傷：為運動中的物體直接撞擊于靜止的頭部，并使其沿著外力的方向作加速運動，腦損傷發生于頭部被撞擊的同時。（2）減速性損傷：為運動中的頭部撞碰到靜止的物體，頭部的運動速度突然減低時發生的腦損傷。上述兩種損傷中，加速性損傷較輕，其腦損傷通常僅發生在受力的一側。而減速性損傷常較重，并在受力側和對側均可發生腦損傷。往往以對側的損傷較重，受力側的損傷較輕。擠壓性損傷，為頭部兩側同時受到硬物體擠壓時發生的腦損傷。

3.2.2 間接損傷 （1）腦傳遞性損傷：如墜落時臀部或雙足著地，外力沿脊柱傳遞到頭部引起的腦損傷。（2）腦甩鞭式損傷：外力作用于軀干的某部位并使之急驟運動時，如頭部尚處于相對的靜止狀態，或頭部的運動速度滯后于軀 干，則頭部可因慢性作用被摔動而致使腦損傷。（3）特殊方向損傷：常見的有胸腹部擠壓損傷。當胸部或腹部受到強烈的擠壓時，驟然升高的胸內壓或腹內壓可沿頸部或腹部的血液，將沖擊力傳遞至頭部而引起顱腦損傷。閉合性顱腦損傷的機制是復雜的，在外力直接作用于頭部的瞬間，除了足以引起凹陷性骨折和同時導致腦損傷外，通常還有一個使顱骨局部急速內凹和立即彈回的復位過程，此時顱內壓亦相應地急驟升高和降低。因此，當外力作用之初，因顱骨內凹時顱內壓的驟升，使顱腦受到損傷，而后，當內凹的顱骨彈回原處，由于顱內壓的驟然下降而產生負壓吸引力，致使腦再次受到損傷。頭部在外力的作用下作加速或減速運動時，由于腦與顱骨的運動速度不一致，亦可引起顱內壓力變化致使顱腦損傷。這種損傷開始是腦被沖擊到受力點同側的骨壁，接著又因負壓吸引作用，腦又被撞擊到受力點對側的骨壁，于是兩側都發生損傷。發生在受力側者稱沖擊傷，對側者稱對沖傷。一般而言，幾乎任何方向的外力作用引起的腦損傷，常容易涉及致額頂、額極和顳葉底部，更重者還可涉及別的腦表面，而很少累及枕葉底面和枕極。此乃枕部顱壁平坦，小腦幕光滑，富于彈性而且具緩沖作用之故。沖擊和對沖傷常不一致，兩處傷情可不同嚴重，或只有沖擊傷而無對沖傷，或者相反這些現象與外力強弱和方向、受力部位和力線所經處的局部解剖特點等密切相關。

3.2.3原發性腦損傷 腦震蕩一般指頭部受外力作用以后，即刻發生的中樞神經系統一時性功能障礙，形態學上無肉眼可見的異常改變，神經系統檢查無器質性體征的一種情況。其臨床表現為：傷后短暫意識障礙 （常在30min以內），瞬間意識喪失或混亂伴面色蒼白、出冷汗、血壓下降、呼吸微弱、淺慢，對傷前、后事不能記憶。彌漫性軸索損傷是鈍性外力作用于頭部所致的彌漫性腦白質損傷，其臨床表現為：（1）意識障礙：傷后立即出現的長時間意識障礙是其典型特征，損傷級別越高，意識障礙越重，特重者可在短時間內死亡。（2）瞳孔和眼球運動的變化：可有單側或雙側瞳孔散大，廣泛損傷者可有雙眼球向損傷對側或向下凝視。腦挫裂傷是外力作用于頭部造成的腦組織損傷，其臨床表現為：意識障礙，昏迷時間及程度可不一致，一般與腦挫傷程度有關。頭痛，可局限于某一部位，也可以是全頭疼。可表現為間歇性或持續性，傷后1～2周最為顯著，以后漸減輕。嘔吐，常為噴射狀，以早晚為多，與飲食無關。CT掃描可以清楚的顯示腦挫傷部位、范圍和程度，表現為局部腦組織內有高低密度混雜的陰影，點、片狀高密度 出血灶，低密度水腫區，還可以顯示顱內壓情況。

3.2.4 繼發性腦損傷 顱內出血積聚于某一部位，達到一定體積，造成腦受壓而出現相應表現時稱為顱內血腫。按出血或血腫發生部位不同，可分為硬腦膜外血腫，硬腦膜下血腫，蛛網膜下腔出血和腦內血腫。硬膜外血腫其臨床表現為：（1）原發損傷輕，傷后無昏迷，待血腫形成后逐漸出現昏迷。（2）原發腦損傷重，傷后一度昏迷，隨后漸好轉，不久再度出現昏迷。（3）原發損傷重，傷后持續昏迷，并進行加重。硬膜下血腫其臨床表現為：（1）意識障礙：多表現為持續性昏迷并進行性加重，亞急性或單純型多有中間清醒期。（2）顱內壓增高：頭疼、惡心嘔吐及生命體征改變。（3）瞳孔變化：容易引起腦疝而出現瞳孔改變。（4）神經系統體征：傷后立即出現的偏癱等征象因腦挫裂傷所致，逐漸出現的體征則是血腫壓迫功能區或腦疝之表現。慢性硬膜下血腫病程較長，表現差異較大，常表現為以下3類：（1）以顱內高壓為主，缺乏癥狀。（2）以病灶癥狀為主：如偏癱、失語、局限性癲癇等。（3）以智力和精神癥狀為主：表現為頭昏、耳鳴、記憶力減退，精神遲鈍或異常。慢性硬膜下血腫在臨床易誤診或漏診，凡頭部外傷史，傷后即有意識障礙，并有逐漸加重或出中間清醒期伴有顱內壓增高癥狀，多表明有急性或亞急性硬膜下血腫，CT則表現為腦表面新月形高密度、混雜或等密度影，多伴有腦挫傷或腦受壓。慢性側表現為新月形或半月形低密度或等密度影。如老年人有頭部受傷史，則應高度注意。CT出現腦表面新月形高密度影或等密度影，多伴有腦挫傷或腦受壓。蛛網膜下腔和腦內血腫其臨床表現為：與伴有腦挫傷的復合性硬膜下血腫癥狀相似，及時CT掃描可以證實其存在，表現為腦挫傷區附近或腦深部白質內類圓形或不規則形高密度影。外傷性腦水腫是腦組織對致傷因素的一種反應，是外力作用于頭部引起的腦組織細胞內、外液含量增多和腦體積增大。其臨床表現為：（1）代償期量有增加，但在可代償范圍內，臨床無明顯異常。（2）早期超過代償容積，表現為頭痛、嘔吐，及時得當治療可使之緩解。（3）高峰期表現為惡心、視神經乳頭水腫，以早晚為著。頭疼劇烈時常伴嘔吐，其嘔吐與進食無關，但多發生在進食后。持續時間較長的顱內高壓，可引起視神經乳頭水腫，表現為視乳頭出血、邊緣模糊、中央凹陷消失、靜脈怒張，重者可出血。長期不緩解，可出現繼發性視神經萎縮，表現為視神經乳頭蒼白，視力減退甚至失明，病人可有不同程度的意識障礙。頭顱X線片和CT掃描可表現為顱縫分離，頭顱增大，腦回壓跡增多，蝶鞍骨質吸收，顱骨板障靜脈溝紋和蛛網膜顆粒增多加深，以上持續3個月以上可出現腦疝。外傷性硬腦膜下積液是外力作用于頭部造成蛛網膜破裂，使腦脊液流入并積聚于硬腦膜下腔，好發于額顳部，也可發生在顱后窩；外傷性腦梗塞是頭部或頸部損傷，引起腦血管堵塞或閉塞所致的腦組織缺血性改變。

3.5 對本組材料分析結果的思考 顱腦損傷的臨床診斷并不困難，但容易發生誤診，其原因是為顱腦生理結構的復雜性和傷后表現的多樣性，常使診斷遇到困難，從本組資料來看，顱腦的鑒別診斷主要依據傷者的病史、癥狀、體征及X線片和CT掃描等輔助檢查來診斷。根據本組資料的分析結果，從年齡段來看，青年男性顱腦損傷的比例遠遠高于其它組成部分，說明青年男性是受害的高發人群。從傷后的結果來看，主要為輕型和中型顱腦損傷，重型所占比例不大。說明輕型顱損傷多為頭皮損傷，但若受傷嚴重則多為重型顱腦損傷。從損傷結果的多樣性來看，繼發性顱腦損傷多伴有并發癥和后遺癥。綜上所述，在進行顱腦損傷的臨床診斷時，應從多方面考慮其致傷因素及致傷后果，依據患的病史、癥狀、體征以及輔助檢查確定診斷，保證其確性，以便于確定治療方案。

參考文獻

[1]吳階平，裘法組.黃家駟外科學（上冊）.第六版.北京：人民衛生出版社，2002，12.

[2] 閔建雄.損傷學.北京：公安大學出版社，2001，3.

[3]陳孝平.外科學（七年制高等醫學院校教材）.北京：人民衛生出版社，2002，2.