乙肝病毒感染合并肺結核治療的臨床觀察與分析

【摘要】正我國是乙型肝炎高發地，乙肝病毒（HBV）陽性攜帶者約占總人口的5.3%～12%，同時肺結核也是一個嚴重的全球性公共衛生問題。我國是全世界22個結核病高負擔國家之一，近年結核病的發病率呈明顯上升趨勢，并且耐藥性結核桿菌相當常見。全國調查表明，我國有近6億人口感染了結核桿菌，占總人口的45%，每年的發病人數120萬，因此，在臨床上肺結核患者合并HBV感染現象較為常見。目前，國內外對初治菌陽性肺結核推薦2HRS（E）Z/4HR短程化療方案，除鏈霉素外，方案中其他藥物幾乎都有不同程度的肝毒性作用，尤其是在強化治療期開始的2～3個月，用藥較多，3～4種抗結核藥物同時聯合應用，更易發生肝臟損害。有報道，乙肝表面抗原（HBsAg）陽性肺結核患者化療中肝損害發生率為50%。因此在臨床治療過程中，了解這部分患者抗結核治療中出現的肝損害情況對肺結核的治療具有非常重要的意義。目的 觀察抗病毒和護肝治療對乙肝病毒感染合并肺結核患者在抗結核治療過程中的臨床作用。方法 選擇92例乙肝病毒感染合并肺結核患者，隨機分為兩組：抗病毒治療+抗結核治療組（抗病毒組）、護肝治療+抗結核治療組（護肝組），觀察治療后肝功能變化情況，結果 抗病毒組的患者肝功能水平較護肝組明顯降低（P<0.05）。結論 抗病毒治療能抑制乙肝病毒的復制，防止乙肝病情的加重，從而明顯減輕乙肝合并肺結核患者抗結核過程中出現的肝臟功能損害情況。

【關鍵詞】肺結核；乙肝病毒感染；抗病毒；護肝

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0019-01

我國是肺結核的高發地區，每年新增的肺結核患者多達130萬例，同時我國也是乙肝大國，乙肝病毒攜帶者為總人口的10%，故臨床常見肺結核合并乙肝病毒感染的患者。目前，對肺結核的治療多采用世界衛生組織推薦的常規化療方案，此方案雖療效顯著，但對肝臟可造成一定的損害，肺結核合并乙肝病毒感染的患者其肝臟對藥物的承受能力較弱，常因藥物性肝損害而影響治療[1]。現對我院2013年1月-2014年6月期間收治的92名肺結核合并乙肝病毒感染的患者進行分組治療，觀察臨床療效，尋找更優的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

92例肺結核合并乙肝病毒感染患者均為初治，均符合《肺結核診斷和治療指南》與《慢性乙型肝炎防治指南》的診斷標準[2-3]，其中男57例，女35例，年齡17-73歲，平均年齡39.6歲，符合以下條件：①慢性乙型肝炎患者，乙肝表面抗原檢查為陽性，肝功能檢查示谷丙轉氨酶增高為正常值上限的2倍以上；②初治肺結核病人，無心、肺、腎等重要臟器的疾息；③排除乙肝以外的其他肝臟疾病；④無飲酒史，近期未服用任何引起肝功能異常的藥物。

1.2 分組

入選92例隨機分為兩組，分別為抗病毒+抗結核治療組（抗病毒組）、護肝+抗結核治療組（護肝組），A組與B組患者在年齡、病情嚴重程度等具有可比性，經統計學分析差異無統計學意義（P>0.05）。

1.3 治療方案

抗結核治療采用世界衛生組織推薦的2HRZS（E）/4HR方案：異煙肼（H），利福平（R），吡嗪酰胺（Z），鏈霉素（S），乙胺丁醇（E）；異煙肼0.3 g/d，利福平0.6g/d，均口服6-9月；吡嗪酰胺1.5 g/d，口服2-3月；鏈霉素0.75 g/d，肌注2月；若為年紀較大、腎功能不全、鏈霉素過敏者，以乙胺丁醇0.75 g/d，口服2-3月替代鏈霉素。抗病毒治療：拉米夫定0.1g/d，從化療前2周開始使用，至治療結束。護肝治療：甘草酸二銨0.15 g/d口服，從化療ALT升高起使用，抗病毒采用拉米夫定治療，至治療結束。

1.4 觀察指標

治療開始時肝功能化驗正常，在治療2周后出現谷丙轉氨酶（ALT）高于2倍正常值上限，及/或總膽紅素（TBIL）高于2倍正常值上限時，排除其他原因引起的肝功能損害即可認為是抗結核藥物所引起的。

1.5 統計學方法

計數資料采用SPSS17.0軟件包進行統計檢驗，對兩組指標數值進行配對t檢驗，率比較用x2檢驗，P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者在抗結核治療15天及30天后進行肝損害情況的比較，抗病毒組肝臟各指標水平明顯優于保肝組，兩組比較有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

抗結核藥物多具有肝臟毒性，其中異煙肼和利福平所造成的肝臟損害最為常見，異煙肼的肝臟毒性與其代謝產物導致的氧化應激反應有關，而利福平的肝臟毒性與其導致的肝臟脂質代謝紊亂有關[4]。通常抗結核藥物需要聯合、長期服用，因此可能導致藥物性肝損害，尤其在乙肝患者中，其肝臟損害發生率會顯著增高，甚至部分患者可出現嚴重肝損害而被迫暫停治療。由于近年來肺結核合并乙肝的患者逐漸增多，臨床上對于這部分特殊患者的重視程度也相應提高，為尋求合適的治療方案而展開的各種臨床研究也是備受關注。

本研究在對肺結核合并乙肝的患者進行抗結核治療的同時，進行抗病毒或護肝治療，檢查結果顯示抗病毒治療組的患者其肝功能水平較護肝治療組的患者明顯降低（P<0.05），這說明抗結核治療的同時進行抗病毒治療的方案對肺結核合并乙肝患者的治療效果較好，已有研究將核苷類藥物應用于進行腫瘤化療或者免疫抑制劑治療的慢性乙肝患者，結果均顯示此種方法具有良好的預防、治療作用，可以明顯減輕化療藥物對肝臟的損害作用[5]。分析其原因可能是由于抗病毒治療可以從根源上消除乙肝病毒對肝臟的損害，因為乙肝病毒的大量、快速復制可激發人體產生特異性的免疫反應，從而加重肝臟的病變；而護肝治療只是針對肝損害的現象進行緩解。

參考文獻

[1]張小瑞，高廣甫等.治療合并乙型肝炎的抗結核藥物所致肝損害230例療效觀察.中國實用醫藥，2011，6（15）：180-181.

[2]中華醫學會結核分會.肺結核診斷與治療指南.中華結核和呼吸雜志，2001，24（1）：72-74

[3]張文宏.《慢性乙型肝炎防治指南》專家討論會常見問題及解答[J].中華傳染病雜志.2006，24（4）：287—288.

[4]李多云，劉黎，周健等. 拉米夫定對乙肝合并肺結核病患者抗結核的臨床觀察.臨床肺科雜志，2011，16（4）：555-556

[5]Zhou xJ。Marbury TC，Aleom HW.et a1.Pharmacokinetics of telbivudine in subjects with various degrees of hepatic impairment[J].Antimierob Agents Chemother，2006。50（8）：1721—1726.