淺談彈性髓內(nèi)釘在治療兒童長骨骨折中的應(yīng)用

【摘要】 彈性髓內(nèi)針治療兒童股骨干骨折，具有操作簡便、損傷小、復(fù)位良好、恢復(fù)快等優(yōu)點，筆者結(jié)合自己多年的臨床實踐，從分析傳統(tǒng)的治療方案入手，闡述了彈性髓內(nèi)釘治療骨折的優(yōu)點，并提出了手術(shù)方法、術(shù)后處理、并發(fā)癥和注意事項，旨在進一步探討彈性髓內(nèi)針在治療兒童長骨骨折中的臨床意義。

【關(guān)鍵詞】長骨骨折 彈性髓內(nèi)釘 手術(shù)方法 并發(fā)癥

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0211-01

兒童股骨、脛骨和肱骨骨折與前臂骨折為兒童創(chuàng)傷中的致殘性損傷，均為兒童最常見的長骨骨折。對于學(xué)齡前的患兒，由于骨折愈合快，具有較強的骨折塑形能力，尤其是靠近骨骺端的骨折，這種塑形能力更強，可接受一定程度的骨折成角或重疊愈合而不影響外觀及功能，大多數(shù)患兒可通過保守治療，手法復(fù)位、小夾板外固定治療取得較好的效果。對于較大年齡的患兒，尤其是骨折位于前臂中段或上段的骨折患兒，骨折的自我塑形能力已較弱，在手法復(fù)位不能達到要求的情況下需要手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療，采用彈性髓內(nèi)針治療能夠取得較好的臨床療效。

一、傳統(tǒng)的兒童長骨骨折治療方案

兒童長骨骨折臨床多見，處理原則與成人有很大不同，其原因在于正處于生長發(fā)育變化之中的兒童，骨骺板尚未閉合，其骨骼不但具有生長性，同時也具備在遭受損傷后較強的修復(fù)和塑型能力。但是兒童骨骼的塑型能力是有限的，年齡、損傷部位不同，其表現(xiàn)出來的塑型能力也不盡相同。兒童下肢長骨骨折傳統(tǒng)的保守治療方法是骨或皮牽引加石膏固定、閉合復(fù)位夾板或石膏固定。保守治療帶來一系列的問題，包括患兒承受較大的痛苦、頻繁復(fù)查、家長的護理負擔(dān)過重、患兒恢復(fù)正常生活時間較長、住院時間較長等。并且由于大年齡患兒潛在的塑形能力有限，保守治療時往往會殘留不同程度的問題，同時兒童活潑的特性增加了保守治療失敗的風(fēng)險，且牽引及石膏固定并不能使骨折獲得滿意的對位對線，容易造成成角或旋轉(zhuǎn)畸形、關(guān)節(jié)僵硬等，而且長期臥床給患兒帶來較多的心理問題。

二、彈性髓內(nèi)釘治療兒童長骨骨折的優(yōu)點

1988年法國的Ligier等發(fā)明了鈦合金彈性釘（titanium elastic nailing，TEN）治療兒童骨折，國內(nèi)于本世紀初開始引入并應(yīng)用于臨床。彈性髓內(nèi)釘是一種由鈦合金制作、帶有鐮刀狀彎頭的專門治療兒童長骨骨折的內(nèi)固定器械，具有根據(jù)彈性橫量控制彎曲度的特點，有效的使骨間膜擴張良好，同時結(jié)合兒童干骺端密度，使其非常適用于治療兒童骨折。用以治療長骨骨干骨折，適用于橫斷型、短形、短斜形、螺旋型、簡單粉碎型及多段骨折。彈性髓內(nèi)釘作為一項較好的手術(shù)治療方法，其有以下優(yōu)點：①微創(chuàng)，尺橈骨遠端側(cè)只有2個2cm左右切口，外觀好，不切開骨膜和骨折處血腫，創(chuàng)傷小，有利于骨折愈合。在鈦制彈性髓內(nèi)釘應(yīng)用之前，鋼板也在兒童前臂骨折中應(yīng)用，但其創(chuàng)傷大，骨折端骨膜破壞較重，骨折不愈合率較高，再骨折率及內(nèi)固定物失效發(fā)生率高。②彈性髓內(nèi)釘因其具有的彈性材質(zhì)和彈性橫量可以控制彎曲度的特點，非常適合于兒童骨干，通過預(yù)彎，利用其彈性固定模式而使骨間膜擴張良好，達到骨折穩(wěn)定，利于骨折愈合，恢復(fù)正常的橈骨彎曲。如果用斯氏針，可能會改變橈骨正?；《龋瑥亩绊懬氨坌D(zhuǎn)功能。③內(nèi)固定取出簡單，節(jié)省醫(yī)療資源

三、彈性髓內(nèi)釘治療兒童長骨骨折的方法

手術(shù)在氯胺酮麻醉下進行，患兒仰臥位，患肢及骨折區(qū)放在能夠透過X光機監(jiān)控觀察的范圍。術(shù)前根據(jù)X線選擇彈性髓內(nèi)釘?shù)闹睆?，即兩枚釘直徑之和為髓腔?nèi)徑的70%～80%，前臂骨折每骨僅需插入1根釘，釘?shù)暮穸葢?yīng)該是髓腔的60%。預(yù)彎彈性釘成“C”形，使其弧形頂點位于骨折斷端，弧形的高度為髓腔內(nèi)徑的3倍。手術(shù)操作在C型臂X線機透視下進行，骨折端閉合復(fù)位滿意后，進針點的選擇通常為遠離骨折端，行長約2 cm小切口，“開路器”開口后打入彈性釘，打入過程中確保骨折對位情況，并確保兩枚彈性髓內(nèi)釘通過骨折端并呈交叉固定，最后將兩枚彈性釘?shù)捻敹舜蛑岭x骨骺板1～2 cm的位置。

四、彈性髓內(nèi)釘治療兒童長骨骨折的術(shù)后處理

術(shù)后靜脈使用抗生素不超過48小時，需要臥床休息，患肢避免旋轉(zhuǎn)體位，并定期復(fù)查X線片，根據(jù)骨痂生長情況決定負重，術(shù)后半年骨折愈合后可以取除內(nèi)固定。

五、彈性髓內(nèi)釘治療骨折的并發(fā)癥

彈性髓內(nèi)釘?shù)牟l(fā)癥被分為術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥以及遠期并發(fā)癥。術(shù)中即刻并發(fā)癥包括醫(yī)源性神經(jīng)損傷、軸向偏移固定或不穩(wěn)定、醫(yī)源性造成新骨折塊以及釘自干骺端穿出。術(shù)后即刻并發(fā)癥為繼發(fā)性釘松動、骨短縮或骨髓炎。術(shù)后局部輕度問題包括組織激惹、釘端刺破皮膚，住院問題是傷口感染、關(guān)節(jié)積液等。根據(jù)文獻，彈性髓內(nèi)釘治療兒童長骨骨折早期的術(shù)后皮膚問題，例如腫脹、疼痛、血腫、血清腫、穿孔及感染，發(fā)生率為6.4%～11.8%。文獻認為90%的皮膚問題源自尖銳的釘尾端；更好的剪斷釘尾及選用正確長度的釘可避免這些問題的發(fā)生。同樣，術(shù)后屈曲和（或）伸直受限可能由于釘尾端剪斷不正確。為了避免這些情況，需要充分切開筋膜層并將外側(cè)的彈性釘埋在髂脛束之下。

六、彈性髓內(nèi)釘治療兒童長骨骨折的注意事項

1.彈性髓內(nèi)釘?shù)倪x擇：其大小要適中，過大不能通過髓腔，特別是選兩根時更困難，過小則力度不夠。多數(shù)學(xué)者認為彈性髓內(nèi)釘?shù)倪x擇以髓腔最狹窄部位直徑的40%為依據(jù)。通常應(yīng)選兩根髓釘，當(dāng)髓腔過小，如尺橈骨，可選一根較粗的髓內(nèi)釘即可。髓內(nèi)釘彎曲弧度以弧頂在骨折處最好，預(yù)彎弧度要求達髓腔直徑的3倍。

2.進針操作：入點的選擇：一般在干骺端內(nèi)外側(cè)骺線下方，可用克氏針一枚斜行鉆開骨皮質(zhì)，其大小與彈性髓內(nèi)釘相當(dāng)。進針過程中，需隨時調(diào)整髓釘方向，作旋轉(zhuǎn)推進，一般能夠順利通過斷端。當(dāng)?shù)?根髓釘通過時，骨折可能未解剖復(fù)位，此時是三點偏心固定，當(dāng)?shù)?根通過后，則變?yōu)?個接觸點的中心性固定。骨折基本達到解剖復(fù)位，且較穩(wěn)定。髓釘需盡量到達干骺端。尾端需留0.5-1.00cm，并適當(dāng)彎曲，利于取除，尾端過長，則會頂壓皮膚引起激薏。手術(shù)操作避開了骺線，保證了兒童骨折治療時骨骺的保護，又兼顧了骨折治療的解剖復(fù)位。骨折愈合后可以取除內(nèi)固定物，一般半年左右可以在門診進行，需準備咬骨鉗或強力鉗，更易取除

總之，彈性髓內(nèi)釘治療兒童長骨骨干骨折，具有手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、愈合快、預(yù)后好等優(yōu)點，應(yīng)作為首選的治療方法。