12例瘢痕妊娠療效觀察

【摘要】目的 探討剖腹產術后瘢痕部位妊娠的治療方法。方法 回顧2011年1月---2013年12月年剖腹產后瘢痕處妊娠12例，經彩超確診后給予甲氨喋呤肌注聯合中藥口服，再實施彩超引導下清宮術。觀察病人子宮復舊情況及藥物不良反應。結果 12例患者中，11例保守治療成功，1例因出血量達1000ml行瘢痕部位切開修補術。成功率91.67%。其中1例出現較嚴重的口腔潰爛，2例出現轉氨酶升高，停藥后給予口腔護理及保肝治療均痊愈，無不良結局。結論 甲氨喋呤肌注聯合中藥口服，再實施彩超引導下清宮術用于保守治療瘢痕部位妊娠安全，有效，簡單；可以保留患者的生育功能，值得基層醫院推廣。

【關鍵詞】瘢痕部位妊娠；甲氨喋呤；中藥；清宮術

【中圖分類號】R714.2 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0629-02

剖腹產術后瘢痕部位妊娠（CSP）是指胚胎著床于子宮既往剖腹產瘢痕處，是一種罕見的異位妊娠，事實上是一種特殊的子宮肌層妊娠[1]，近幾年由于剖腹產率的增加，發生率有上升趨勢。是一種剖腹產遠期并發癥。如果處理不當，會引起嚴重的大出血危及患者生命。本文回顧分析12例CSP病例，有望提高基層婦科醫生對該病的診治水平。

1 對象與方法

1.1對象

本文選擇2011年1月---2013年12月診治CSP12例。患者年齡22--43歲，11例有1次剖腹產史，1例有2次剖腹產史；手術方式均為子宮下段剖腹產術；停經時間為42--66天；此次妊娠距上次剖腹產時間為1--8年，其中10例有人工流產史。

1.2方法

1.2.1 診斷依據（1）剖腹產史；停經史；（2）婦科檢查子宮飽滿，子宮峽部明顯增大；（3）血HCG值3230--11617U/L；（4）彩超提示子宮增大，峽部明顯增寬，子宮峽部前壁肌層可見孕囊，無或者有胎芽胎心，子宮腔內未見孕囊；峽部前壁肌層與子宮體肌層連續性中斷，被孕囊或不均質包塊占據。

1.2.2 治療方法

（1）藥物治療甲氨喋呤注射液（MTX）聯合中藥治療。第1、3、5天肌注1mg/kg，第2、4、6天肌注四氫葉酸0.1mg/kg， 聯合口服中藥殺胚治療；藥物治療后3--7天，檢測血HCG值及彩超；

（2）手術治療 負壓吸宮術。于血HCG值明顯下降，彩超提示妊娠部位血流信號減少時，在彩超監視下行吸宮術。

2結果

12例患者均有剖腹產史，停經史；均由彩超確診為瘢痕部妊娠，其中4例（33.33%）

子宮峽部前壁肌層可見孕囊和胎心搏動，8例（66.67%）子宮峽部前壁肌層連續性中斷，包塊周圍有豐富血流信號。12例均經藥物治療后行彩超引導下清宮術，其中1例于藥物治療過程中出血量較多，彩超引導下清宮術，因出血量多，行碘仿紗布陰道填塞后行瘢痕部位切開修補術；余11例均順利行清宮術，術中及術后出血不多。其中1例出現較嚴重的口腔潰爛，2例出現肝功能異常，術后2周復查均痊愈，無其它不良反應。術后隨訪HCG均降至正常，子宮復舊良好。

3 討論

由于對CSP認識不足，常被誤診為不全流產或宮頸妊娠，誤診率高達20%左右[2]，由于診斷的延誤可能導致致命性大出血。因此，盡早診斷，適時終止妊娠非常重要。CSP為罕見的異位妊娠，文獻報道發生率約為1/1800--1/2216，占所有異位妊娠的6.1%[3]，常因誤診行清宮術，術中發生大出血危及患者生命。近幾年隨著剖腹產率的升高，瘢痕妊娠的發生率有所上升，引起婦產科醫師和計劃生育技術人員的關注。

CSP診斷依據包括剖腹產史，停經史，尿妊娠試驗陽性，臨床癥狀，彩超的影像學檢查。尤其是陰道彩超可發現子宮前壁下段近切口處的妊娠囊或混合性包塊，以及觀察該處子宮肌層的厚度。1997年Godin等[4]對CSP提出如下診斷：（1）無宮腔妊娠證據；（2）無宮頸管妊娠證據；（3）妊娠囊生長在子宮前壁下段前壁；（4）妊娠囊與膀胱間子宮肌層有缺陷。

CSP治療目前主要是藥物和手術治療。藥物治療應用MTX，5-Fu，米非司酮；MTX用法有全身和局部。手術治療包括負壓吸宮術或刮宮術和子宮峽部切開取囊縫合術及子宮動脈栓塞術。本研究應用MTX（第1、3、5天肌注1mg/kg）配合中藥殺胚治療，使血HCG下降，彩超提示胚胎周圍無血流或者血流明顯減少時，再在彩超監視下行吸宮術或者清宮術。有1例是藥物治療過程中出血量較多，急診彩超引導下行清宮術，因出血量多達1000ml，行碘仿紗布陰道填塞后行瘢痕部位切開修補術。余11例均順利行清宮術，術中及術后出血不多。其中1例出現較嚴重的口腔潰爛，2例出現肝功能異常，術后2周復查均痊愈，無其它不良反應。術后隨訪HCG均降至正常，子宮復舊良好。本研究先采用中西醫聯合藥物殺胚治療，再檢測血HCG下降情況和彩超檢測孕囊周圍血流情況，如果HCG下降不理想或者彩超檢測孕囊周圍血流豐富，可增加藥物治療次數或者劑量。不可盲目急于行吸宮術。

因為CSP發生于剖腹產后，因此注重預防很重要。嚴格掌握剖腹產手術指征，降低剖腹產率；提高剖腹產縫合技能；術后應用抗生素促使刀口愈合。加強避孕措施，避免多次人工流產；對于剖腹產術后妊娠婦女，重視孕囊著床部位，避免誤診宮內孕而盲目行吸宮術，對降低CSP及其并發癥很重要。一旦確診CSP，采用藥物加彩超監視下吸宮術。

參看文獻

[1]Fylstra DL， Pound C T， Miller MG， et al. Ectopic pregnancy within a Caesarean delivery scar： a case report [J]. Am J Obstet Gynecol， 2002，187：302304

[2] Maymon R， Halperin R， Mendlovic S，et al. Ectopic pregnancies in caesrean section scars： the 8 year experience of one medical centre [J]. Hum Reprod，2004，19（2）：278284

[3] Rotas Ma， Haberman S， Levgur M. Cesarean Scar ectopic pregnancies： etiology， diagnosis， and management[J]. Bstet Gynecol， 2006，107：13731381.

[4]Godin PA， Bassil S， Domnezj. An ectopic pregnancy developing in a previous caesarean section car[J]. Fertil，1997，67（2）：398400.