分析我院臨床剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道成功分娩

【中圖分類號(hào)】R71 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）08-0152-02

目前剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩的人數(shù)逐漸增加，在一定程度上降低了再次剖宮產(chǎn)率，但由于子宮存在瘢痕必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，否則可能導(dǎo)致母嬰的不良結(jié)局[1]。本文對(duì)2012年1月至2014年4月我院剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠者陰道分娩的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2012年1月至2014年4月我院剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠者要求陰道試產(chǎn)孕婦33例，年齡23～40歲，平均（29.2±4.5）歲，孕周34.3～41.6周。前次剖宮產(chǎn)距此次妊娠為2～6年。33例前次剖宮產(chǎn)的原因：有剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征者29例（其中胎兒窘迫12例、產(chǎn)程停滯3例、臀位3例、巨大兒4例、前置胎盤1例、引產(chǎn)失敗3例、妊娠期高血壓疾病3例），無(wú)剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征要求手術(shù)者4例。

1.2 方法：孕產(chǎn)婦入院后詳細(xì)了解前次分娩史，行陰道檢查了解骨產(chǎn)道、軟產(chǎn)道情況及宮頸評(píng)分，產(chǎn)前常規(guī)檢查B超了解胎兒、羊水、胎盤、臍帶及子宮下段瘢痕厚度及愈合情況。前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段剖宮產(chǎn)，術(shù)后無(wú)感染，子宮下段瘢痕厚度≥3mm，子宮下段各層次回聲連續(xù)均勻，排除陰道試產(chǎn)禁忌，并與孕婦及其家屬充分溝通后決定進(jìn)行陰道試產(chǎn)，作為陰道試產(chǎn)對(duì)象。實(shí)施陰道分娩者臨產(chǎn)后密切監(jiān)護(hù)胎心及觀察產(chǎn)程，觀察子宮下段有無(wú)壓痛。

若試產(chǎn)過(guò)程中出現(xiàn)產(chǎn)程進(jìn)展不順利、子宮下段壓痛，胎兒窘迫，及時(shí)剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。符合試產(chǎn)條件者33例，其中25例試產(chǎn)成功，陰道試產(chǎn)成功的孕婦25例作為觀察組（A組），按照1：1比例隨機(jī)抽取同期非瘢痕子宮陰道分娩的經(jīng)產(chǎn)婦作為對(duì)照組（B組）25例，兩組產(chǎn)婦年齡、身高、體重，孕周及新生兒體重比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.3 觀察指標(biāo)：產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)時(shí)出血量、新生兒情況及住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差 表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用確切概率檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

妊娠結(jié)局比較：兩組產(chǎn)后出血量、產(chǎn)程時(shí)間、新生兒1min Apgar評(píng)分、住院時(shí)間、新生兒窒息比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見(jiàn)表1。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠選擇陰道分娩還是再次剖宮產(chǎn)，國(guó)內(nèi)一直存在爭(zhēng)議，爭(zhēng)議的焦點(diǎn)是瘢痕子宮是否能保證再次分娩過(guò)程中不發(fā)生破裂。國(guó)外Chaoman[2]的診斷標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為子宮瘢痕愈合良好、子宮下段厚度≥3mm 者可以選擇陰道分娩。臨床上過(guò)度夸大子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率逐步上升，但剖宮產(chǎn)并不是絕對(duì)安全的分娩，而相反剖宮產(chǎn)術(shù)后再次陰道分娩相對(duì)安全[3]。

在美國(guó)，近20年剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩（VBAC）由2%上升到28%[4]。許多大型病例系列研究證實(shí)，VBAC相對(duì)再次剖宮產(chǎn)安全。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)成功率為60%～80%。前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口者子宮破裂幾率僅為0.3%～22%。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACOG）已將VBAC作為一種降低剖宮產(chǎn)率的方法，但前提必須嚴(yán)格掌握試產(chǎn)的條件。適應(yīng)證：① 前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口，術(shù)中切口無(wú)撕裂及術(shù)后切口愈合良好。無(wú)感染；② 此次妊娠具有陰道分娩條件，無(wú)相對(duì)頭盆不稱；③ 前次剖宮產(chǎn)指征不復(fù)存在。又未發(fā)現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征；④ 無(wú)嚴(yán)重的妊娠合并癥及并發(fā)癥，無(wú)其他不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥；⑤ 無(wú)再次子宮損傷史，如子宮穿孔、子宮肌瘤剔除、子宮破裂等；⑥ 本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)2年以上；⑦ 產(chǎn)前超聲觀察妊娠婦女子宮下段無(wú)瘢痕缺陷；⑧ 患者愿意接受試產(chǎn)并了解陰道分娩和再次剖宮產(chǎn)的利弊；⑨ 具有較好的醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備及隨時(shí)搶救的條件。禁忌證：① 前次剖宮產(chǎn)為子宮體部切口.子宮下段縱切口或T形切口；② 前次妊娠剖宮產(chǎn)指征依然存在；③ 本次妊娠存在明顯的剖宮產(chǎn)指征；④ 既往有子宮破裂史；⑤ 超聲觀察子宮瘢痕處有胎盤附著，易致胎盤植入、粘連出血及子宮破裂；⑥ 有不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥；⑦ 妊娠婦女及家屬拒絕陰道試產(chǎn)；⑧ 不具備搶救急癥患者的條件。

本文報(bào)道33例經(jīng)B超測(cè)定子宮瘢痕愈合良好且子宮下段厚度≥3mm，符合陰道試產(chǎn)條件者，8例試產(chǎn)失敗，失敗原因3例為胎兒窘迫，2例活躍期阻滯，3例缺乏繼續(xù)試產(chǎn)信心，其余25例（75.8%）試產(chǎn)成功，且無(wú)一例發(fā)生先兆子宮破裂或子宮破裂。與同期非瘢痕子宮陰道分娩的經(jīng)產(chǎn)婦比較，出血量、產(chǎn)程、新生兒1min Apgar評(píng)分、住院時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。綜上所述，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦進(jìn)行完善的孕期檢查，重視B超（子宮瘢痕厚度≥3mm）在產(chǎn)前診斷中的應(yīng)用價(jià)值，精確估計(jì)妊娠期子宮瘢痕的愈合情況，正確判斷試產(chǎn)的適應(yīng)證以及剖宮產(chǎn)指征，認(rèn)真觀察產(chǎn)程，全程胎心監(jiān)護(hù)，注意先兆子宮破裂癥狀，瘢痕子宮再次妊娠進(jìn)行陰道分娩是可行的[5]。

參考文獻(xiàn)

[1]劉素芳，李力.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩的相關(guān)問(wèn)題.中國(guó)婦幼保健，2008，23：869-870.

[2]Chaoman K.The value of serial ultrasounds in the management of recurrent uterine scar rupture. BR Jobstet Gynecl，94，101：549-550.

[3]周虹.社會(huì)因素剖宮產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率的臨床評(píng)價(jià).實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2007，23：637-638.

[4]Guise JM，McDonagh MS， Osterweil P，et al.Systematic review of the incidence and consequences of uterine rupture in women with previous caesarean section.BMJ，2004，329：19-25.

[5]張榮.剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠分娩相關(guān)因素分析.山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，18：57-58.