顱內(nèi)靜脈竇血栓形成11例臨床分析

【中圖分類號】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0611-02

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis， CVST）是腦血管病的特殊形式，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，臨床誤診率高。近年隨著影像診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步，對本病的認(rèn)識也日益提高。現(xiàn)對我院近5年來收治的11例CVST患者資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

一臨床資料

1.臨床表現(xiàn)：本組11例，男4例，女7例，年齡20～55歲，平均35歲，急性發(fā)病（<1周）2例；亞急性發(fā)病（<1個(gè)月）7例；慢性發(fā)病（>1個(gè)月）2例。首發(fā)癥狀（1周內(nèi)）：以頭痛伴嘔吐（7例）多見，其中噴射性嘔吐2例；頭痛伴肢體肌力下降4例；頭痛伴局灶及全身性癲癇發(fā)作2例；頭痛伴視物不清1例。其他發(fā)病形式包括持續(xù)昏迷1例、肢體偏癱1例、視物不清1例、精神障礙1例。視乳頭水腫11例，頸項(xiàng)抵抗1例。產(chǎn)褥期發(fā)病2例（分別于產(chǎn)后8天、14天），長期口服避孕藥2例，副鼻竇炎2例，中耳炎1例，病因不詳者4例。其中誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血1例，血管性頭痛1例 ，良性顱內(nèi)壓增高癥1例，病毒性腦膜炎1例，腦葉出血1例。枕頂葉梗死1例。

2.輔助檢查：9例病人早期行頭顱CT檢查，其中1例顯示左枕頂葉出血，1例蛛網(wǎng)膜下腔高密度影，提示蛛網(wǎng)膜下腔出血可能，2例顯示枕頂葉片狀低密度影，其余5例未見異常，11例均行頭顱MRI及增強(qiáng)檢查，其中上矢狀竇血栓形成6例，橫竇血栓形成4例，直竇血栓形成1例，乙狀竇血栓形成2例，表現(xiàn)為相應(yīng)竇腔血管流空影消失，T1等、混雜或高信號，T2高信號，典型表現(xiàn)為“白三角”征。周圍腦實(shí)質(zhì)低信號水腫，還可見相應(yīng)的腦組織出血、梗死灶，2例顯示副鼻竇炎。增強(qiáng)掃描可見“黑三角“征。8例行 MRA檢查均見栓堵的竇腔靜脈成像未顯影，與MRI相一致。5例行腰穿檢查，腦脊液壓力均增高， 達(dá)210～450mmH2O。1例腦脊液外觀為粉紅色混濁。

3.治療和預(yù)后：所有患者均予脫水降顱內(nèi)壓、低分子肝素抗凝治療，除1例合并腦出血外，均予靜脈溶栓治療，尿激酶50萬單位/天，連用3天為一療程，依據(jù)病情及影像學(xué)改變（MRI+MRA）酌情是否繼續(xù)使用。11例中7例溶栓1療程，4例溶栓2療程。4例病人給予足量的抗菌素治療。所有病人均予預(yù)防并發(fā)癥、對癥治療。11例中治愈9例好轉(zhuǎn)2例，所有病例出院時(shí)復(fù)查頭顱MRI+MRA顯示病變靜脈竇血液流空信號回復(fù)。

二討論

1、 顱內(nèi)靜脈竇血栓形成主要表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高和腦靜脈循環(huán)障礙。常漏診和誤診為血管性頭痛、良性顱內(nèi)壓增高癥、顱內(nèi)感染。本組11例中有6例早期被誤診。顱內(nèi)靜脈竇被血栓 阻塞后常擴(kuò)展到皮層靜脈，腦循環(huán)障礙引起腦水腫、軟化、梗死或出血。本組即有1例腦脊液紅細(xì)胞增多，外觀呈淡紅色。上矢狀竇收集大腦上靜脈血液，上矢狀竇血栓形成可致偏癱，四肢癱，癲癇發(fā)作，小便障礙。橫竇血栓形成可有病變對側(cè)癱瘓，錐體束征，后組顱神經(jīng)損害等。直竇 、大腦大靜脈血栓形成可致單側(cè)或雙側(cè)肢體癱瘓，意識障礙，嚴(yán)重者呈去大腦強(qiáng)直狀態(tài)。本組11例中有1例首發(fā)昏迷。部分病人出現(xiàn)頭痛、肢體癱瘓、癲癇發(fā)作、視物不清，均無特異性，應(yīng)考慮本病的可能。盡快行頭顱MRI、增強(qiáng)檢查及MRA檢查以明確診斷。

2、 病因與發(fā)病因素：CVST是年輕婦女缺血性卒中的常見疾病，61%的女性患者以20～35歲多見[1]，我科報(bào)道本組病人以女性多見 ，平均年齡35歲，與文獻(xiàn)一致。其發(fā)病因素為感染性和非感染性兩大類，多為非感染性，如各種導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)的疾病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡，妊娠、產(chǎn)褥期、長時(shí)間口服避孕藥、消耗性疾病、血液病、嚴(yán)重貧血、心功能不全、頭外傷等；感染因素多為中耳炎或副鼻竇炎。文獻(xiàn)報(bào)道80%有明確危險(xiǎn)因素[2]，但仍有 一部分人找不到病因及危險(xiǎn)因素。本組病人中8例病人病因明確，占72.7%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近。其中2例發(fā)生在產(chǎn)褥期，考慮為分娩后大量出汗，出血使血液粘度增加，血流緩慢，加之產(chǎn)褥期臥床多，血液凝固性增加，易形成血栓。2例長期口服避孕藥致CVST，原因?yàn)榭诜茉兴幙墒寡耗绦栽黾印⒀骶徛槐茉兴幹械拇萍に啬苁共糠帜蜃印⒛冈把“鍞?shù)量和聚集性增加；可使血管壁內(nèi)膜增生，還可影響脂肪和糖的代謝而致血栓形成，3例病人合并中耳炎、副鼻竇炎，考慮與感染有關(guān)，炎性血栓形成。

3、 早期腦CT掃描可無異常發(fā)現(xiàn)，晚期有異常表現(xiàn)：平掃時(shí)，栓塞的腦靜脈竇呈均勻一致的高密度影，但敏感度和特異度較低，陽性率僅為20%[3]；當(dāng)掃描層面垂直于靜脈竇時(shí)，增強(qiáng)影像常產(chǎn)生充盈缺損即“空三角征”，有時(shí)伴有靜脈性梗死（常有出血）和高密度皮質(zhì)靜脈（“繩索征”） [3]。盡管這兩種征象的特異性較高，但2周內(nèi)檢出率很低。而間接征象則十分常見，主要包括：（1）腦實(shí)質(zhì)內(nèi)缺血性或出血性梗死，局限于皮質(zhì)下，而且發(fā)生于非主要動脈供血區(qū)，常兩側(cè)對稱。（2）顱內(nèi)高壓征，表現(xiàn)為局限性或彌漫性腦水腫，腦室變小，蛛網(wǎng)膜下腔和腦池受壓。（3）增強(qiáng)掃描時(shí)大腦鐮、小腦幕及鄰近硬腦膜強(qiáng)化。（4）深部靜脈血栓時(shí)常見丘腦、基地節(jié)及白質(zhì)低密度影，尤其兩側(cè)對稱。MRI平掃、增強(qiáng)掃描及MRA檢查對CVST診斷敏感性達(dá)100%[4]，常為多處靜脈竇同時(shí)受累；形成血栓的靜脈竇增粗，流空效應(yīng)消失，呈現(xiàn)等或短、混雜T1短或長T2信號影，典型表現(xiàn)為“白三角”征。急性期增強(qiáng)掃描可見“黑三角“征；靜脈成像顯示：栓堵的靜脈竇影缺失[5]。本文11例病人均行MRI平掃、增強(qiáng)掃描而診斷，8例行MRA檢查證實(shí)栓堵的靜脈竇不顯影，與文獻(xiàn)一致。

4、 CVST目前尚無同一的治療方法，治療原則主要是抗凝、溶栓治療，輔以降顱內(nèi)壓、激素、對癥、支持治療。我科使用較小劑量尿激酶溶栓，獲得較好治療效果，且未見出現(xiàn)明顯的出血，但本文病例較少，所有因素及結(jié)果尚有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。

參考文獻(xiàn)

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