嚴重多發傷早期救治體會

【摘要】目的 探討嚴重多發傷的特點及早期救治策略。方法 回顧性分析我院2012年5月至2012年11月收治的102例嚴重多發傷患者的資料。結果 全組嚴重多發傷患者搶救成功88例，死亡14例，搶救成功率86.3%。 結論 抓住急救的最佳時機是嚴重多發傷搶救成功的關鍵，要采取最快速、最準確的檢查手段，縮短檢查時間，早期建立有效的呼吸和循環支持方式，早期積極有效地進行損傷控制性手術和合理的液體復蘇治療，才能降低病死率。

【關鍵詞】嚴重多發傷；早期救治；損傷控制

【中圖分類號】R641 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0538-02

隨著我國經濟的高速發展，車輛的增多，建筑業的壯大，由交通事故或建筑意外引起的嚴重多發傷患者數量日益增多。多發性創傷多由高能量損傷造成，其傷情復雜，病情兇險，病死率、致殘率高，并涉及臨床多個科室，所以一直是急診科醫生的重點和難點。我院2012年5月至2012年11月收治102例嚴重多發傷患者的救治體會，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

102例中男60例，女42例，其中老年人15例。年齡12～85歲，平均年齡39歲。致傷原因主要為車禍傷、高處墜落傷、礦井砸傷，以車禍傷為主，占95%。均合存在兩處以上解剖或器官損傷，其中有一處為危及生命損傷，按創傷嚴重程度評分（ISS）均≥16分。其中以顱腦為主多發傷的病例為178例，以胸部為主多發傷的病例為123例，以腹部為主多發傷的病例為152例。根據創傷嚴重程度評分（ISS）均≥16分。致傷原因主要為車禍傷、高處墜落傷、打架斗毆，以車禍傷為主，占90%。損失部位均合存在兩處以上解剖或器官損傷，以顱腦為主多發傷的病例為58例，以腹部為主多發傷的病例為24例，以胸部為主多發傷的病例為20例。

1.2 臨床表現

多發傷損傷部位累及兩個或兩個以上，臨床表現可根據損失部位的不同側重表現不一樣：合并顱腦外傷者早期多有意識改變；合并胸部外傷時常有呼吸窘迫或呼吸困難；合并實質性臟器破裂者早期多以失血性休克為主，腹部表現可不明顯；合并腸道破裂損傷者早期常以腹膜刺激征為主。又因多發傷多由高能量的損傷造成，絕大部分患者存在不同程度骨折。

1.3 治療方法

1.3.1院前急救：根據車、評估、處置、轉運4個環節。在事故現在，進行初步評估，予以止血、包扎、骨折固定等對癥處理，病情危重者由院前急救醫生通過電話向本院通報患者病情，作好準備。

1.3.2 急診科治療：患者送入急診室后立即予心電監護，測血壓、脈搏，迅速開通兩條外周靜脈通道，常規進行生化檢查及配血；對于心跳呼吸停止者，立即予心肺復蘇術；對于呼吸不規則、氧飽和度明顯偏低者行氣管插管，盡早行機械通氣；存在休克者，進行液體復蘇，而對于傷員出血早期未控制時，采用限制性補液，收縮壓維持在90mmHg左右，爭取盡快手術止血，出血控制后再給予進一步容量復蘇；為避免過多搬動引起的病情變化，必要的輔助檢查均在床邊進行（包括心電圖、B超、拍片等），必須要搬動的檢查（如CT），一定要評估患者病情后再行檢查。邊搶救邊診斷的同時，積極完善術前準備，并根據病情嚴重等級，啟動本院的多發性創傷搶救小組，進行創傷控制性手術治療，收住相關科室或者重癥監護室。

1.4 結果

本組嚴重多發傷患者中搶救成功88例，死亡14例，搶救成功率86.3%，早期死亡的原因：特重型顱腦損傷、心臟損傷及大血管破裂出血、嚴重肝脾破裂、張力性氣胸、高位脊髓損傷，以特重型顱腦損傷及胸腹腔大出血為主，占死亡的2/3。

1.5討論

多發傷是指在同一傷因的打擊下，人體同時或相繼有兩個或兩個以上解剖部位的組織或器官受到嚴重創傷，其中之一即使單獨存在創傷也可能危及生命[1]。其存在傷情嚴重、復雜、傷情變化快、病死率高、容易漏診等特點。在搶救的同時容易只注意明顯的癥狀而忽略了被掩蓋了的其他并發癥及遠處臟器損傷，所以對于高能量致傷患者，一定要注意全面查體，入院后要從頭到腳，切實細致檢查，應常規行X線片、CT、B超檢查以避免漏診。例如對于骨盆骨折者應常規行診斷性導尿、腹腔穿刺、直腸直診指檢，避免漏診合并傷。嚴重多發傷患者的必要檢查盡量都在床邊完成，以避免過多搬動引起病情變化，本院除了CT以外均在床邊進行，但CT檢查可以短時間掃描全身各個部位及臟器的基本情況，有助于診斷及更合理的質量，所以我們在行CT檢查前均評估患者情況，病情允許下由醫護人員陪同完成檢查。

對于嚴重的多發傷患者首先面臨的主要是呼吸和循環功能的障礙，醫師往往還未還得及明確損傷情況，患者可能呼吸停止和發生重度休克，故強調搶救先于診斷和治療，所以早期治療要遵循邊搶救、邊診斷、邊治療的三邊原則，在最短的時間內明確是否有致命的損傷，并且要優先救治對傷患有致命危險的損傷。Richards等提出傷后分3個階段進行診斷觀察：①需馬上處理的致命性損傷；②應優先行確定性治療的嚴重性損傷；③容易被漏診的隱匿性損傷[2]。在緊急情況下耗時的輔助檢查不應做，要依據患者的病史、體檢、胸腹穿刺等，需作出是否手術的判斷，并及時作出相應的處理，積極術前準備，以提高傷患的搶救成功率。其次，嚴重多發傷患者多存在不同程度休克，迅速有效地補充血容量、改善組織有效灌注是早期搶救的另一個重點。故早期應予積極液體復蘇，但對合并活動性大出血患者，應該實施限制性復蘇，以收縮壓80-100mmHg為復蘇目標[3]，避免過度補液致肺再灌注損傷及引起凝血機制改變，導致出血增加。并積極進行損失控制性手術以止血。同時應注意予患者保暖、保持患者氣道通暢（對于呼吸功能不全者盡早開通人工氣道，行機械通氣）、及時檢查凝血功能（對于凝血功能異常，予成分輸血），以及早糾正低體溫、酸中毒和凝血異常致死三角。

多發傷的搶救不僅僅是一個急診科室單獨就能完成，需多學科協同性的參與、共同完成（包括各個外科、輸血科、麻醉科、手術室、醫技科室）。本院目前除了加強急診科的建設，還建立了多發傷搶救系統，系統包括院前120、急診科、多發傷搶救小組（組員包括神經外科、普外科、胸外科、泌尿外科、骨科的醫生）及相關其他科室，這大大提高了嚴重多發傷的搶救成功率。

參考文獻

[1] 王錦山. 561例嚴重多發傷患者的早期救治體會[J].中國醫藥指南，2013，，21：126-127

[2] 蘇遠紅、姚錦輝等. 嚴重多發傷232例救治體會[J].中國醫藥導報，2011，08（24）：144-145

[3] 李建國. 嚴重創傷大出血的處理新策略—損傷控制性復蘇[J].臨床外科雜志，20（03）：151-152.