配置中心溶媒錯誤發生的原因分析與對策

【摘要】目的：探討配置中心溶媒錯誤發生的原因與對策，為減少溶媒錯誤發生提供理論依據，提高臨床用藥安全。方法：收集我院配置中心2013年3月26日至4月21日溶媒錯誤案例并進行分析，總結錯誤發生原因并采取相應改善措施，觀察改善后溶媒錯誤發生數和進步率。結果：經過實施改善措施后，溶媒錯誤發生明顯減少。結論：通過改善措施的實施，溶媒錯誤發生明顯減少，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】配置中心；溶媒錯誤；原因；對策

【中圖分類號】R192.6 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0578-02

靜脈藥物配置中心（Pharmacy Intravenous Admixture Service， PIVAS），將傳統分散于各個病區靜脈藥物集中到一起進行配置，能夠降低醫療和人力資源、以及錯誤率。即使如此，配置中心仍有錯誤發生，其中溶媒錯誤發生占多數。溶媒錯誤，即在藥物調配過程中，從審方到成品復核中每個環節發生的與溶媒相關的錯誤。我院每日配置類藥物總量穩定，約為4200-4500份，故以發生件數為計量單位。2012年我院配置中心發現溶媒錯誤2051件，占錯誤總數的30.5%，位居錯誤類型的第二位。嚴重危及患者用藥安全，為尋找減少溶媒錯誤發生的相應對策，我院配置中心于2013年3月至2013年10月，對配置中心溶媒錯誤常見原因進行分析總結，并根據具體原因提出改善措施加以實施，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院配置中心2013年3月25日至2013年4月21日所有溶媒錯誤發生案例共計169例。2013年5月13日至2013年9月1日改善措施實施過程中溶媒錯誤發生案例，每階段分別為151、135、106、84例，以及2013年9月2日至2013年9月29日改善后共計84例，2013年10月7日至11月3日改善措施效果確認過程中溶媒錯誤發生案例87例。

1.2 方法

分析2013年3月25日至4月21日所有溶媒錯誤發生案例錯誤發生的原因，并根據發生原因制定相應改善措施以減少溶媒錯誤的發生。2013年5月13日至9月1日平均分為四個階段，每個階段27天，第一階段試行對策一；第二階段試行對策一、二；第三階段試行對策一、對策二以及對策三；第四階段對策一、二、三和對策四同時實行。2013年9月2日至9月29日效果維持階段、10月7日至11月3日效果確認階段應繼續實施改善措施。觀察每階段溶媒錯誤發生數及進步率。進步率=[（改善后數據-改善前數據）÷改善前數據] *100%

1.3 溶媒錯誤種類及原因

2013年3月25日至4月21日，溶媒錯誤共計169例，其中溶媒種類錯誤137例，占81.07%；溶媒劑量錯誤16例，占總數9.47%，非全量溶媒錯誤有9例，占5.32%；溶媒漏放5例，占2.96%；溶媒審方錯誤2例，占1.18%。對所有案例回顧性分析總結，發現溶媒錯誤發生原因主要有以下幾項：（1）輸液標簽未歸類；（2）單人排藥；（3）溶媒查對關注度不夠。（4）溶媒放置區域混亂；（5）輸液標簽上不同溶媒區分標志無；（6）思想不集中；（7）溶媒外形相似；

1.4 減少溶媒錯誤的對策

根據溶媒錯誤發生的原因制定相應的改善措施：對策一，按溶媒種類打印標簽，分類后排藥；對策二，長期醫囑實施雙人配合排藥模式；對策三，制作溶媒查對提醒標識；對策四，放置溶媒位置重新劃分，制作不同種類溶媒的標簽。

1.5 制定配置中心標準化操作規定

根據改善措施實施后溶媒錯誤發生改善情況，將相應改善措施標準化，制定相關操作規范。

2 結果

改善措施實施后，相比較措施實施前、溶媒錯誤發生數明顯下降。進步率明顯，有統計學意義，見表1。

3 討論

溶媒錯誤，即在藥物調配過程中，從審方到成品復核中每個環節發生的與溶媒相關的錯誤。溶媒錯誤的發生，危及患者用藥安全，增加醫療風險和醫療糾紛概率，同時造成藥物和人力資源的浪費，增加重復勞動，降低工作效率 ，著眼目前狀況有必要理清因素，尋找相應對策，減少溶媒錯誤的發生，迫在眉睫。故我院配置中心于2013年3月至2013年10月，對配置中心溶媒錯誤常見原因進行分析總結，并根據具體原因提出改善措施加以實施。結果顯示試行改善措施能夠有效降低溶媒錯誤發生率，值得臨床推廣應用。

但盡管經過改善措施，效果維持確認階段溶媒錯誤發生率仍有87例之多，還需廣大醫務工作者繼續探索減少錯誤發生更好的方法，同時醫護人員應增強責任意識，認真負責對待工作和病人，敬畏生命，進一步減少錯誤的發生。

參考文獻

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