血透導(dǎo)管相關(guān)性感染的分析和防治措施

【中圖分類號(hào)】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）08-0565-01

我科血透中心在10月份正式開始血液凈化治療。目前已順利開展血液凈化治療140人次，其中普通血液透析（HD）120人次，血液透析濾過（HDF）20人次。

目前在我院透析病人共有20人。血管通路情況：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺10人，深靜脈留置雙腔血透導(dǎo)管10例。其中明確發(fā)生導(dǎo)管感染2例，排除1例。現(xiàn)就這三例病人情況分析如下：

1臨床資料

例1、患者女性，33歲。入院診斷：1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（累及皮膚、腎臟），狼瘡性腎炎；2、慢性腎功能衰竭急性加重期，腎性貧血。入院查血肌酐1005.01umol/l，血尿素氮31.7mmoL/L，血色素65g/L。入院后于2008-11-8行雙腔血透導(dǎo)管右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入術(shù)。行血液透析濾過和血液透析治療。同時(shí)給予大劑量甲基強(qiáng)的松龍（500mg/日，共1.5g）及環(huán)磷酰胺（0.4g）沖擊治療，沖擊結(jié)束后給予強(qiáng)的松40mg/日維持。12月9日再次給予大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療（共1g）。12月12日行第16次血液透析治療后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.4℃，無咳嗽、咳痰、氣促。查導(dǎo)管出口處未見膿性分泌物。考慮導(dǎo)管相關(guān)性感染，于當(dāng)晚拔除血透導(dǎo)管，并行血培養(yǎng)及導(dǎo)管尖端培養(yǎng)，并給予左氧氟沙星抗感染，第二天上午發(fā)熱消退。術(shù)后導(dǎo)管培養(yǎng)提示革蘭氏陰性菌生長，血培養(yǎng)陰性。確診導(dǎo)管相關(guān)性感染。

例2、患者男性，61歲。入院診斷：1、2型糖尿病，糖尿病腎病（晚期），2、慢性腎功能不全（尿毒癥期），腎性貧血，腎性高血壓，3、肺部感染，4、急性左心衰竭。入院檢查：血常規(guī)： Hb92g/l，WBC5.8×109/L ，N77.9%。血生化示：白蛋白/球蛋白：27.1/32.9g/L血BUN27.08mmol/l，血Cr955.7umol/L。動(dòng)態(tài)血沉135mm/h。C反應(yīng)蛋白83mg/L。醫(yī)囑給予抗感染及強(qiáng)心、利尿、降壓、保腎等治療。12月8日于床邊行右側(cè)雙腔血透導(dǎo)管股靜脈置入術(shù)。術(shù)后即行血液透析治療。下機(jī)后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.1℃。予行血培養(yǎng)及導(dǎo)管培養(yǎng)，并給予左氧氟沙星聯(lián)合哌拉西林-舒巴坦抗感染， 2天后體溫恢復(fù)正常。12月11日再次給予血液透析治療，12日再次出現(xiàn)低熱，體溫最高37.6℃，導(dǎo)管培養(yǎng)提示人葡萄球菌生長，血培養(yǎng)陰性，予調(diào)整抗生素（頭孢硫脒替代左氧氟沙星），并給予局部抗生素鎖封管，未拔除股靜脈導(dǎo)管，12月15日發(fā)熱消退。以后透析一直應(yīng)用抗生素鎖封管，未再出現(xiàn)發(fā)熱。復(fù)查導(dǎo)管培養(yǎng)陰性。因其無法平臥，未能行頸內(nèi)靜脈置管；因動(dòng)靜脈條件差，未能行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)；因心衰、肺部感染未行腹膜透析術(shù)。目前已出院，定期于我院門診血液透析治療，未再出現(xiàn)發(fā)熱。

2導(dǎo)管感染的危險(xiǎn)因素

老年、肥胖及糖尿病患者約60%鼻腔攜帶金黃色葡萄球菌，通過手及感染的皮膚引起導(dǎo)管感染，增加了導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險(xiǎn)。分析發(fā)現(xiàn)，臨時(shí)性導(dǎo)管在留置4周時(shí)有75%的患者不發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥，但2個(gè)月時(shí)不發(fā)生者不足50%，隨著留置時(shí)間的延長，導(dǎo)管感染率呈線性上升。對(duì)導(dǎo)管的頻繁操作也容易導(dǎo)致導(dǎo)管感染。與單腔導(dǎo)管相比，雙腔或三腔導(dǎo)管更易發(fā)生感染。導(dǎo)管材料對(duì)于促進(jìn)血栓形成和微生物的附著非常重要。局部因素包括衛(wèi)生習(xí)慣、使用不透氣敷料、出口周圍潮濕、鼻腔及皮膚攜帶金黃色葡萄球菌等，全身因素則包括患者是否處于免疫抑制狀態(tài)、有無糖尿病及低白蛋白血癥和高鐵蛋白血癥等。導(dǎo)管感染的其他危險(xiǎn)因素包括缺乏經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員在插管和留置導(dǎo)管期間，未能嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)的要求，使用靜脈切開技術(shù)置入導(dǎo)管等。

3 分析我科出現(xiàn)的導(dǎo)管相關(guān)性感染的原因：

2例明確導(dǎo)管相關(guān)性感染的病人均有明確的病原菌，人葡萄球菌和革蘭氏陰性菌。考慮導(dǎo)管相關(guān)性感染的主要因素為免疫抑制、低蛋白血癥、長期留置導(dǎo)管有關(guān)。早期導(dǎo)管感染主要與我們醫(yī)護(hù)人員在插管過程有關(guān)。結(jié)合本例病人，主要考慮以下因素相關(guān)：1）備皮：我們采用的是刮去毛發(fā)。2）皮膚消毒：我們應(yīng)用0.1%安爾碘，是否濃度不足。3）一次性無菌洞巾較薄，易于移動(dòng)，導(dǎo)致皮膚表面細(xì)菌遷移，影響消毒效果，可能將皮膚細(xì)菌帶入導(dǎo)管內(nèi)。4）老年糖尿病病人皮膚粘膜屏障功能減退，股靜脈穿刺部位臨近會(huì)陰，易于受二便污染。患者在首次透析開始不久即在床上排尿約500ml，亦有可能增加感染幾率。

4預(yù)防措施：

4.1嚴(yán)格無菌操作，明確無菌觀念。插管時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作：使用小孔無菌巾，帶無菌手套、帽子、口罩、穿無菌手術(shù)衣，最大限度地減少污染。插管部位應(yīng)嚴(yán)格清洗及消毒，用0.5%安多福消毒皮膚。同時(shí)要使操作區(qū)域內(nèi)消毒劑完全晾干后再進(jìn)行穿刺。

4.2臨時(shí)留置導(dǎo)管時(shí)間越短越好。盡量選擇頸內(nèi)靜脈而非股靜脈穿刺。

4.3穿刺部位外敷抗感染藥膏：局部外敷莫匹羅星藥膏 ，能明顯降低金黃色葡萄球菌所致 CRI，但常規(guī)使用易產(chǎn)生耐藥性，故不易推廣。可局部外敷聚維酮碘軟膏，不僅能降低CRI的發(fā)生率，同時(shí)未發(fā)現(xiàn)耐藥。

4.4抗生素鎖技術(shù)：抗生素鎖是一種局部使用抗生素預(yù)防CRI的方法 ，它將抗生素注入CVC管腔 ，存放 6～12 h后排出。萬古霉素是常用藥物 ，用頭孢曲松、慶大霉素及萬古霉素沖洗后，能降低葡萄球菌在導(dǎo)管的定居；而用氨曲南、頭孢曲松和慶大霉素沖洗則能完全清除革蘭陰性菌； 用氟康唑沖洗后可降低霉菌定居；使用米諾霉素和乙二胺四乙酸 （EDTA）沖洗能提供廣譜的抗菌活性 ，對(duì)革蘭陰性、革蘭陽性及假絲酵母菌均有效 ，并可防止導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥。因?yàn)榭股劓i主要針對(duì)管腔內(nèi)的細(xì)菌 ，故只對(duì)高度懷疑腔內(nèi)感染的患者適用，對(duì)管腔外感染無效。若管腔內(nèi)有纖維蛋白沉積且菌落聚集其上，預(yù)防效果不佳。抗生素鎖的有效期為 2周，使用時(shí)間過長易產(chǎn)生耐藥性。

參考文獻(xiàn)

[1]Saxena AK，Panhotra BR，Chopra R.Ad nasal carriage of Staphylococcus au long-term hospital-based hemodialys 24：337-342.