老年病人術(shù)后發(fā)生譫妄的預(yù)防與治療

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0509-01

隨著社會發(fā)張，人的壽命延長，接受重大手術(shù)的高齡患者日益增加。老年患者術(shù)后譫妄的發(fā)生也明顯增多。

譫妄 - 概述

譫妄是綜合醫(yī)院中常見的一種腦器質(zhì)性綜合征。由于其病情表現(xiàn)較重，具有一定的生命危險，所以應(yīng)給予重視。譫妄在夜間趨向于更嚴重，注意力不集中，語言不連貫，失眠，白天困倦思睡，睡眠和醒覺周期不規(guī)則，精神運動性活動增加或減少，對知覺和夢境難于鑒別。譫妄經(jīng)常發(fā)生于老年人，它可由術(shù)后，藥物或酒精戒斷，慢性腎、肝、肺或心臟衰竭，感覺或睡眠缺失，不能活動，或發(fā)熱所引起。而在ICU病房的老年病人發(fā)病率很高。

一臨床表現(xiàn)

老年人手術(shù)后譫妄通常在術(shù)后5 d 內(nèi)發(fā)生，按發(fā)生時間將手術(shù)后譫妄分為兩種，一是手術(shù)后當(dāng)日發(fā)生，可能與麻醉狀態(tài)尚未清醒有關(guān)；另一是術(shù)后1 ～ 5 d 內(nèi)發(fā)生[1]，我們主要探討后者。手術(shù)后譫妄可分為兩種亞型：興奮、反應(yīng)警覺的活動過度型（hyperactive）和嗜睡、反應(yīng)降低的活動減退型（hypoactive），后者發(fā)生率約占一半，但卻常被忽視，實際上后者的認知能力受損更重、住院時間更長。

二致病因素

1 術(shù)前緊張 患者緊張恐懼心理是引發(fā)術(shù)后譫妄的重要因素。徐恩美等[4]的調(diào)查顯示，患者術(shù)前非常緊張，憂慮過度，造成晚間失眠。因此，患者術(shù)前處于心理應(yīng)激狀態(tài)。任艷萍等[5]報道，內(nèi)向性格、生活事件量表評分與譫妄發(fā)生密切相關(guān)，性格內(nèi)向者一般對患病心理壓力大，容易產(chǎn)生急性應(yīng)激反應(yīng)。

2 感染 老年人軀體疾病較多，免疫力下降，導(dǎo)致感染從而誘發(fā)譫妄[2]。臨床上以無癥狀呼吸道、泌尿道感染多見。周秋英[6]報 道4例患者術(shù)前因前列腺增生尿潴留導(dǎo)致尿頻、尿急、尿痛等感染癥狀，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)譫妄。

3 代謝障礙 血漿蛋白降低及肌酐、尿素氮增高是譫妄的危險因素[3]，這些毒素可損害腦細胞的新陳代謝功能，致使腦細胞交換信息的功能受損。而水電解質(zhì)紊亂、低氧血癥使腦血流量降低，葡萄糖代謝功能降低使腦組織對缺氧敏感性增高導(dǎo)致譫妄。

4疼痛 疼痛是機體對具有傷害性刺激的反應(yīng)，持續(xù)疼痛可引起焦慮、緊張、恐懼等情緒反應(yīng)，引起生理功能紊亂，最明顯、最直接影響到睡眠的時間和質(zhì)量[6]。術(shù)后疼痛是譫妄發(fā)生的危險因素之一。

5 手術(shù)創(chuàng)傷 由于手術(shù)創(chuàng)傷引起失血、體液丟失，患者的生理內(nèi)環(huán)境被破壞，術(shù)后機體處于應(yīng)激狀態(tài)。徐恩美等[8]認為脊柱和關(guān)節(jié)的大手術(shù)、創(chuàng)傷大、時間長、出血多，引流中還有體液丟失。由于老年患者自我調(diào)節(jié)功能減退，不能及時調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，可出現(xiàn)異常應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致譫妄發(fā)生。

6 術(shù)后的特殊體位 手術(shù)后患者體位需要暫時固定，如髖關(guān)節(jié)置換后皮牽引，頸椎術(shù)后頸托固定，有時術(shù)后傷口局部軟組織緊張及痙攣致疼痛均使患者感到不適，加之身體監(jiān)測儀器及輸氧管、輸液管、導(dǎo)尿管等的影響，患者夜間容易產(chǎn)生幻覺，導(dǎo)致譫妄發(fā)生。

三預(yù)防和治療

預(yù)防手術(shù)后譫妄需要內(nèi)科、外科、麻醉科的醫(yī)護人員的共同努力。

1.心理干預(yù) 對擇期手術(shù)的患者，護理人員應(yīng)熱情周到，向患者介紹治療過程及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥、成功病例以及注意事項，使患者保持最佳心理狀態(tài)。同時，教會患者自我催眠術(shù)，說明良好睡眠對疾病康復(fù)的重要性[7]。另外，認真細致地做好術(shù)前準備，制訂術(shù)后護理計劃。術(shù)前對患者全身情況好充分評估，提高患者對手術(shù)的耐受力。

2.術(shù)式和麻醉方式的選擇 老年患者全身情況較差，重要器官代償機能低下，手術(shù)的耐受性差，要選擇有效而簡單的術(shù)式，盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)中出血，縮短手術(shù)時間。麻醉方式應(yīng)盡可能簡單，鎮(zhèn)痛效果要完全。由于老年人對藥物反應(yīng)敏感，而且代謝或腎功能異常也使藥物的半衰期延長，所以麻醉用藥要慎重。術(shù)中使用脈搏血氧飽和度監(jiān)控有利于發(fā)現(xiàn)和治療低氧血癥。盡量不用或少用中樞性抗膽堿能藥物（如阿托品、東莨菪堿和氟安定）。有研究表明，用外周性膽堿能拮抗劑如葡萄糖吡咯）代替阿托品能夠有效地減少術(shù)后譫妄的發(fā)生率。

3.術(shù)后嚴密觀察患者的生命體征和精神狀態(tài)的變化，護士應(yīng)守護在病人身旁，加強護理，防止墜床，保持病房安靜，減少周圍環(huán)境對患者的刺激，尋求家屬配合[9]。術(shù)后患者生命體征穩(wěn)定后，盡可能從ICU移回病房，在ICU患者見不到親人的孤獨會使患者出現(xiàn)煩躁或抑郁，容易發(fā)生譫妄。回病房后見到親人以及和親人的交談會明顯減少譫妄的發(fā)生。

4. 麻醉恢復(fù)期盡量減少不良刺激 使清醒平順。加強術(shù)后疼痛治療，保證患者充分睡眠。重視術(shù)后患者心理護理，保持患者術(shù)后恢復(fù)期心理穩(wěn)定。加強術(shù)后監(jiān)測和治療，避免術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)。注意改善病室環(huán)境，營造安靜舒適氛圍。

5.藥物治療對出現(xiàn)譫妄癥狀的患者進行藥物治療是必要的，目的是鎮(zhèn)靜、控制精神狀態(tài)、改善睡眠。但所用藥物的劑量應(yīng)小于功能性精神障礙患者所用劑量，避免使用長效鎮(zhèn)靜劑和可能導(dǎo)致譫妄加重的藥物，并應(yīng)盡量避免復(fù)雜用藥。

6.出院后護理：Levkoff 等報道出院時僅有5%譫妄患者痊愈，80%患者的注意力和定向力障礙殘留6 個月以上，一小部分患者從此會逐漸喪失生活自理能力，因此出院后護理也是完整治療的一部分，其重點是減少危險因素，消除殘余的功能損害。

參考文獻

[1]李娜，許秀峰。老年患者術(shù)后譫妄的研究進展《航空航天醫(yī)藥》2008，12。

[2]王曉濱，黃公怡，李維斌.老年患者手術(shù)后譫妄的預(yù)防和治[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志.

[3]盧世臣，張曉艷.老年性澹妄病人的護理[J].山東精神醫(yī)學(xué)，2001，14

[4]徐恩美，唐文巧，懷向榮，等.老年骨折患者術(shù)后譫妄的原因分析及護理[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，

[5]任艷萍，蔡焯基，馬辛，等.老年性譫妄臨床特征及相關(guān)因素分析[J].中國神經(jīng)精神疾病雜

[6]張永樂，竇東梅，張世清，等.老年患者術(shù)后譫妄危險因素分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2006，9

[7]汪靜.老年人術(shù)后譫妄的護理[J]貴州醫(yī)藥，2005，29（3）：226.

[8]茹選良，陳天國，郝毅，等.老年骨折患者手術(shù)后譫妄的臨床特點及治療[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2004，19