強(qiáng)化病案管理 以適應(yīng)醫(yī)保制度的改革

【摘要】為了適應(yīng)醫(yī)保制度改革，有針對(duì)性地加強(qiáng)病案質(zhì)量和信息管理勢(shì)在必行，包括真實(shí)、完整、準(zhǔn)確填寫(xiě)信息，及時(shí)進(jìn)行病案信息的分析。病案質(zhì)量管理工作主要采取的措施有1、規(guī)范化病案管理。2、確保電子病案信息質(zhì)量；確保能為醫(yī)保行業(yè)提供即全面又準(zhǔn)確可靠的病案信息，即保護(hù)醫(yī)保人員的合法權(quán)利，又從根本上促進(jìn)醫(yī)保行業(yè)與病案管理工作共同發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保制度；病案管理

【中圖分類號(hào)】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）08-0440-01

病案作為醫(yī)院的重要核心資源，對(duì)內(nèi)是在醫(yī)療、科研以及教學(xué)中發(fā)揮著不可替代的重要作用，現(xiàn)時(shí)也是醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療管理水平的綜合評(píng)價(jià)依據(jù)。對(duì)外擔(dān)負(fù)公安部門(mén)、司法部門(mén)做公傷事故鑒定、醫(yī)療糾紛處理的重要依據(jù)。近幾年來(lái)，隨著城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度（簡(jiǎn)稱醫(yī)保）在我國(guó)的全面實(shí)施，病案的對(duì)外功能大大增加。為了保證病人、醫(yī)院和醫(yī)保機(jī)構(gòu)三方的利益，醫(yī)保機(jī)構(gòu)制定了詳細(xì)的醫(yī)保實(shí)施細(xì)則，并定期或不定期對(duì)醫(yī)院進(jìn)行檢查、考核，檢查醫(yī)院是否按照醫(yī)保協(xié)議執(zhí)行。由此病案是其中檢查的主要內(nèi)容之一。所以病案內(nèi)容是否真實(shí)、可靠、全面地反映醫(yī)療過(guò)程既是醫(yī)保工作順利進(jìn)行的保障，也有效促進(jìn)病案質(zhì)量工作的方法途徑，彼此間有互補(bǔ)互助關(guān)系。因此，為適應(yīng)醫(yī)保制度改革，確保三方利益，有針對(duì)性地加強(qiáng)病案管理勢(shì)在必行。現(xiàn)就為適應(yīng)醫(yī)保制度改革，談?wù)勎以涸诓“纲|(zhì)量管理和病案信息管理運(yùn)用過(guò)程中的做法和體會(huì)。

1病案質(zhì)量管理方面

1.1首先要保證紙質(zhì)病案的規(guī)范化

1.1.1真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、規(guī)范填寫(xiě)病人的基本信息：參保人員住院必須憑身份證，醫(yī)保證及住院證明辦理入院手續(xù)。因此，主管醫(yī)生在填寫(xiě)病人的基本信息時(shí)應(yīng)認(rèn)真核對(duì)病人醫(yī)保證、身份證，準(zhǔn)確填寫(xiě)病人的基本信息，如姓名、性別、出生日期、年齡、身份證號(hào)、工作單位等，特別是身份證號(hào)不能空項(xiàng)或者編造，出生日期與身份證不符，因填寫(xiě)不清或錯(cuò)誤常導(dǎo)致不必要的糾紛。

1.1.2正確選擇主要診斷：在病案管理中，臨床醫(yī)師對(duì)病案首頁(yè)主要診斷的選擇直接影響到醫(yī)療質(zhì)量的整體水平，決定著統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的準(zhǔn)確性、科學(xué)性和可信度。在醫(yī)保制度的實(shí)施初期，為DRGs付費(fèi)方式改革提供準(zhǔn)確診斷，多數(shù)城市的醫(yī)保機(jī)構(gòu)以及住院人次平均定額支付醫(yī)保住院病人的費(fèi)用，隨著醫(yī)保制度的科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化，按病種即以病案首頁(yè)上的主要診斷支付費(fèi)用將會(huì)成為醫(yī)保住院病人費(fèi)用的主要支付方式。由于主要診斷選擇所致的單病種醫(yī)療費(fèi)用之間的差別是十分明顯的。因此，正確選擇主要診斷尤其重要。主要診斷選擇對(duì)健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病。主要診斷選擇錯(cuò)誤會(huì)導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)失實(shí)，醫(yī)院可能要支付病人實(shí)際住院費(fèi)用與醫(yī)保機(jī)構(gòu)定額支付費(fèi)用的差額；造成醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)損失。另一方面，隨著病案透明度增加，病人的法律維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)，主要診斷選擇錯(cuò)誤也可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。主要診斷選擇錯(cuò)誤的主要原因是由于臨床醫(yī)生不熟悉國(guó)際疾病分類主要診斷的選擇原則，或個(gè)別醫(yī)生為了追求治療效果的達(dá)標(biāo)，有意將治療效果好的非主要疾病選為主要診斷。因此，將“國(guó)際疾病分類”列入醫(yī)學(xué)專業(yè)的基礎(chǔ)教育課程，通過(guò)講座等形式，使臨床醫(yī)生了解主要診斷選擇的意義和原則；重視醫(yī)師崗前培訓(xùn)并對(duì)醫(yī)師加強(qiáng)培訓(xùn)。其次，要加強(qiáng)病案編碼人員工作的責(zé)任心，多參加專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，對(duì)有疑問(wèn)的診斷，要認(rèn)真仔細(xì)查翻閱病案與臨床醫(yī)生交流意見(jiàn)，正確選擇主要診斷并正確編碼，以確保病案信息的準(zhǔn)確性。

1.2病程記錄詳細(xì)記述有內(nèi)涵

1.2.1醫(yī)保的實(shí)施細(xì)則規(guī)定：醫(yī)保人員住院必須符合入院的條件。因此，醫(yī)保病人的首次病程記錄應(yīng)記錄病人本次住院的原因，并符合醫(yī)保人員入院的條件。

1.2.2醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付醫(yī)保病人的治療、檢查費(fèi)用分為全部支付、部分支付和不予支付。在使用部分支付和不予支付診療項(xiàng)目，必須征得病人或家人同意，要在病程記錄中記述其使用原因，簽署使用同意書(shū)，以避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生和醫(yī)院不必要的經(jīng)濟(jì)損失。

1.2.3對(duì)于某些特殊診療項(xiàng)目因病情需要作二次或多次檢查時(shí)，應(yīng)記錄其原因及醫(yī)保機(jī)構(gòu)的審批意見(jiàn)。

1.2.4醫(yī)保的實(shí)施細(xì)則規(guī)定：醫(yī)保病人根據(jù)病情應(yīng)當(dāng)出院，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知，無(wú)正當(dāng)理由拒絕出院的，自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知之日起的一切費(fèi)用由個(gè)人自負(fù)；應(yīng)當(dāng)出院而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未通知的，從應(yīng)當(dāng)出院之日起所增加的醫(yī)療費(fèi)用由該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。因此，凡符合出院條件的醫(yī)保病人，主管醫(yī)生應(yīng)記錄病人的出院條件及應(yīng)出院時(shí)間，如病人不愿意出院，應(yīng)將其可能需要承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用告之病人，并簽名以示負(fù)責(zé)。對(duì)因病情需要轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治的，應(yīng)記錄轉(zhuǎn)診原因及醫(yī)保機(jī)構(gòu)的審批意見(jiàn)。

1.2.4醫(yī)囑信息管理：醫(yī)囑除按規(guī)范書(shū)寫(xiě)外，根據(jù)醫(yī)保的實(shí)施細(xì)則要求應(yīng)標(biāo)明屬于自費(fèi)、或部分自費(fèi)的診療項(xiàng)目，出院帶藥符合醫(yī)保要求。

2病案信息管理

2.1需增設(shè)醫(yī)保病案信息：在原有病案首頁(yè)資料計(jì)算機(jī)管理的基礎(chǔ)上，有針對(duì)性增設(shè)醫(yī)保相關(guān)信息的錄入、檢索，如術(shù)前住院日、醫(yī)保費(fèi)用的比例和構(gòu)成，自付費(fèi)用的構(gòu)成等，為醫(yī)保住院病人的信息分析做好準(zhǔn)備工作。

2.2及時(shí)進(jìn)行病案信息的分析：為了提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，醫(yī)院應(yīng)盡量縮短病人的平均住院天數(shù)，提高病床使用率和病床周轉(zhuǎn)率。在醫(yī)保機(jī)構(gòu)以病種或住院人次定額支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，縮短住院病人的平均住院天數(shù)對(duì)提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益尤為重要；病案管理人員應(yīng)定期對(duì)醫(yī)保住院病人的三日確診率、術(shù)前住院日、平均住院日、平均住院費(fèi)用等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，供領(lǐng)導(dǎo)參考，以達(dá)到降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益為目的。我院病案室曾對(duì)醫(yī)保住院病人平均住院日長(zhǎng)、平均住院費(fèi)用高等原因進(jìn)行分析，寫(xiě)成統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告供領(lǐng)導(dǎo)參考，為調(diào)整醫(yī)保住院病人的管理提供了依據(jù)，受到領(lǐng)導(dǎo)的好評(píng)。

總之，病案質(zhì)量管理貫穿整個(gè)病案管理工作，也只有狠抓病案質(zhì)量，才能更好地為醫(yī)保制度的改革、為醫(yī)保病人提供有力的保障作用。