128層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像對(duì)診斷冠心病的價(jià)值

【摘要】 目的 探討128 層螺旋CT冠脈成像（128-slices spiral CT angiography，128-SCTCA）在冠心病診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選擇2013 年4 月～2013 年12 月間在廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院治療的擬診或確診冠心病患者250例進(jìn)行128-SCTCA 檢查，其中74 例診斷冠心病患者兩周內(nèi)行冠狀動(dòng)脈造影（CAG）檢查，以CAG 結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果 242 例患者成功完成了128-SCTCA檢查并可清晰顯示冠脈主干及其主要分支，209 例患者的487 支冠脈伴有不同性質(zhì)的斑塊和不同程度的狹窄，對(duì)其中74 例冠心病患者以CAG 為金標(biāo)準(zhǔn).得出128-SCTCA 診斷冠脈狹窄（≥50%）的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為92.6%、97.1%、96.2%、94.4%。從74 例患者的370支冠脈中檢測(cè)出196 處斑塊，非鈣化斑塊處、混合斑塊處及鈣化斑塊分別占19%、12%、69%。結(jié)論128-SCTCA對(duì)檢出冠脈狹窄具有較高的準(zhǔn)確性，作為無創(chuàng)性的檢查方法，能多角度顯示冠脈主干及其主要分支，能比較準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)斑塊的性質(zhì)，可作為冠心病診斷的一種常規(guī)手段。

【關(guān)鍵詞】 128層螺旋CT；冠狀動(dòng)脈造影；冠心病；斑塊

【中圖分類號(hào)】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）08-0148-02

冠心病是嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病。隨著老齡人口的增加，冠心病發(fā)病率逐年升高，且多數(shù)起病隱匿，發(fā)病年齡也逐漸年輕化。CAG 被認(rèn)為是冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但檢查費(fèi)用高，有一定的創(chuàng)傷性及存在一定并發(fā)癥，臨床應(yīng)用受到一定限制。隨著CT技術(shù)的飛速發(fā)展，128-SCTCA 已經(jīng)成為冠心病檢查的一項(xiàng)重要的無創(chuàng)性成像手段[1]。本文旨在討論128 層螺旋CT冠脈成像對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄及斑塊性質(zhì)的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013 年4 月～2013 年12 月間在我院治療的擬診或確診冠心病患者250 例， 其中，男性患者152 例，女性患者98 例。患者年齡37～84 歲，平均年齡59.3 歲。患者心率54～86 次/min，平均（68±5.6）次。所選擇的患者均排除碘造影劑過敏、肝腎功能嚴(yán)重異常等不適于行CTA、CAG 的患者。

1.2 掃描技術(shù)

檢查前1 h 對(duì)患者進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，對(duì)于心率超過80 次/min，口服倍他樂克25～50 mg，以控制心率<80 次/min，穩(wěn)定患者情緒，消失疑慮，避免緊張導(dǎo)致心律不齊，進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，保證檢查過程中做好憋氣配合。采用GE Optima CT660（128T）螺旋CT機(jī)，患者仰臥位，雙手舉過頭頂，正確連接心電門控。先行冠狀動(dòng)脈平掃，評(píng)估冠脈鈣化程度，再行增強(qiáng)掃描。掃描范同為氣管分叉至心臟膈面下方10 mm。選取降主動(dòng)脈為ROI。采用雙筒高壓注射器，經(jīng)肘靜脈注射非離子型造影劑70 ml（優(yōu)維顯320-370mgI/ml），速率5.0ml/s，之后追加40 ml生理鹽水。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流180—200mAs，層厚0.6mm.螺距0.2-0.5mm。

1.3 圖像后處理

采用心電門控技術(shù)在一次屏氣內(nèi)完成整個(gè)心臟容積的無間隔螺旋數(shù)據(jù)采集，在主機(jī)上常規(guī)以75% 舒張中期、45% 收縮末期重建冠狀動(dòng)脈圖像，不滿意時(shí)行任意R-R 間期的10% 間隔回顧性重建所有期相冠狀動(dòng)脈圖像，傳送到工作站，選擇最佳期相分別用容積再現(xiàn)（VR）、最大密度投影（MIP）、多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR），獲得最終的CTA 診斷圖像。由兩位有經(jīng)驗(yàn)的放射科主治醫(yī)師對(duì)冠脈的病變進(jìn)行評(píng)價(jià)，若有疑義，請(qǐng)第三者副主任醫(yī)師再行評(píng)價(jià)。狹窄的定量常采用的目測(cè)直徑法，判斷標(biāo)準(zhǔn)：無狹窄、輕度狹窄（狹窄<50%）、中度狹窄（狹窄50～74%）、重度狹窄（狹窄75～99%）以及閉塞（狹窄100%）。

1.4 CAG 檢查

74例診斷冠心病的患者相隔時(shí)間7～14 d行CAG 檢查。采用PHILIPS V5000機(jī)型，7 吋影像增強(qiáng)器，常規(guī)多角度投照。檢查范圍主要為右冠狀動(dòng)脈（RCA）及其主要分支、左主干（LM）、左前降支（LAD）、第一對(duì)角支（D1）、左回旋支（LCX）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

研究過程中的數(shù)據(jù)資料采用統(tǒng)計(jì)分析軟件SPSS 17.0 處理，計(jì)數(shù)資料選擇χ2檢驗(yàn)，以P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 128-SCTCA 和CAG 冠脈狹窄顯示對(duì)比

250 例患者行128-SCTCA 中有8 例因心率不齊或呼吸不配合而不成功。209 例患者的487 支冠脈有不同性質(zhì)的斑塊和不同程度的狹窄。74 例患者行CAG 檢查370 支冠狀動(dòng)脈，155 支無狹窄，53 支輕度狹窄，69支中度狹窄，87 支重度狹窄，6 支閉塞。和CAG 顯示結(jié)果相比，128-SCTCA 假陽(yáng)性11支，診斷偏高有30支、偏低11 支，沒有出現(xiàn)陰性病例，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P >0.05），見表1。

2.2 128-SCTCA 對(duì)冠脈斑塊性質(zhì)及分類的評(píng)估

參照《現(xiàn)代全身CT診斷學(xué)》[2]對(duì)所測(cè)冠狀動(dòng)脈斑塊進(jìn)行分型，非鈣化斑塊中CT值<47HU為高危軟斑塊，鈣化斑塊CT值>126HU為性質(zhì)相對(duì)穩(wěn)定的硬斑塊，而CT值介于61～112HU為中間混合斑塊。本組74 例370 支冠脈中共檢測(cè)出196 處斑塊（占53.0%），其中非鈣化斑塊37 處（18.9%），（圖1），混合斑塊24 處（12.2%）（圖），鈣化斑塊135 處（68.9%）（圖）。

3 討論

長(zhǎng)期以來，CAG 在冠脈狹窄評(píng)價(jià)中是“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其為有創(chuàng)性檢查、費(fèi)用高、手術(shù)適應(yīng)癥相對(duì)較窄，限制了在臨床中的應(yīng)用。隨著CT 不斷的高速發(fā)展，128層螺旋CT 掃描速度達(dá)到了0.30s/圈。單扇區(qū)的時(shí)間分辨率達(dá)到了150ms，現(xiàn)階段CT 可以在心率很高的情況下，及時(shí)將心血管的運(yùn)動(dòng)進(jìn)行凍結(jié)，使心血管的成功率與圖像的質(zhì)量得到了較大的改善。本組病例除了8例患者因心率過快（>80次/min）、重度心率不齊以及屏氣配合不好而檢查失敗外，其余242例成功完成128-MSCTCA 檢查，并能夠較為清楚地顯示冠脈主干以及主要分支，對(duì)于偶發(fā)心律不齊的患者經(jīng)過心電編輯軟件調(diào)整重組圖像也基本不影響臨床診斷需求。

狹窄的定量目前國(guó)際上通常采用的目測(cè)直徑法，通過狹窄處斑塊的厚度、相應(yīng)部位血管的管徑以及斑塊厚度之和的比值，可以把狹窄程度分為：無狹窄、輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄以及閉塞。本研究中74 例患者行CAG 檢查370 支冠狀動(dòng)脈，155 支無狹窄，53 支輕度狹窄，69 支中度狹窄，87 支重度狹窄，6 支閉塞。本組128-SCTCA 診斷冠脈狹窄的靈敏度、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為92.6%、97.1%、96.2%、94.4%，這與曾文兵[3]和Kuettner等[4]報(bào)道的相一致，無論是以冠脈節(jié)段還是以每支冠脈進(jìn)行分析，128-SCTCA 均具有較高的敏感性、陰性預(yù)測(cè)值和診斷符合率，這與CAG 相接近，說明若經(jīng)128-SCTCA 檢查提示正常的患者，基本上可以排除冠心病，不必再做有創(chuàng)的CAG檢查，為臨床診斷提供了重要的依據(jù)。冠脈嚴(yán)重鈣化可高估病變的程度，使特異性下降，甚至有學(xué)者認(rèn)為嚴(yán)重鈣化者（鈣化Agaston積分>400），不應(yīng)實(shí)施CTA 檢查，直接選擇CAG[5]。造成MSCTA高估冠脈狹窄程度最常見的原因?yàn)殁}化斑塊的部分容積效應(yīng)。有文獻(xiàn)報(bào)道[6]，當(dāng)遇到冠狀動(dòng)脈有嚴(yán)重鈣化時(shí)，判斷狹窄程度可適當(dāng)減去10%～20%。在高估狹窄程度的36 支冠脈中，31 支因鈣化斑塊的部分容積效應(yīng)造成狹窄程度被高估，占高估病例的大部分。此外，心律失常、血管走行迂曲、對(duì)比劑充盈不足、診斷醫(yī)師主觀判斷誤差也是狹窄程度被高估的原因。本組CAG 2 例2 支血管閉塞，128-SCTCA 誤診重度狹窄，經(jīng)回顧性閱片發(fā)現(xiàn)，誤診原因是側(cè)枝循環(huán)建立和診斷醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足[7]。

臨床以CAG 檢查作為冠脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)，但CAG 不能直接看到斑塊，更不能顯示斑塊成分。目前公認(rèn)診斷斑塊的金標(biāo)準(zhǔn)是IVUS，它可區(qū)分冠脈管壁3 結(jié)構(gòu)、測(cè)量斑塊體積、判斷斑塊成分、觀察管壁重構(gòu)情況，但其是有創(chuàng)檢查，而且價(jià)格貴，目前醫(yī)院普及率不高。MRI診斷粥樣斑塊性質(zhì)尚處于早期和探索階段。CT具有較高的組織密度分辨率，CT的軟件功能也日趨完善。128層螺旋CT通過VR、CPR、MIP、MPR 可直接看到斑塊及血管的外向性重構(gòu)，通過CPR對(duì)冠脈行360°旋轉(zhuǎn)可肉眼觀察管壁任意點(diǎn)斑塊有無及斑塊形態(tài)，并可根據(jù)Smart Score 4.0軟件直接給出斑塊脂質(zhì)、纖維、鈣化成分體積以明確斑塊穩(wěn)定狀態(tài)【7-8】。彭兆輝[9]認(rèn)為128-SCTCA不僅能高質(zhì)量地顯示冠脈及周圍結(jié)構(gòu)的圖像，而且還能精確評(píng)價(jià)冠脈鈣化斑塊或非鈣化性斑塊及管腔的狹窄程度。所以128-SCTCA 是冠脈病變篩查及診斷的首選。本組本組74 例370 支冠脈中共檢測(cè)出196 處斑塊（占53.0%），其中CT 值非鈣化斑塊37 處（18.9%），混合斑塊24 處（12.2%），鈣化斑塊135 處（68.9%），均較好顯示斑塊及其性質(zhì)，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)一致。

對(duì)于冠脈嚴(yán)重鈣化的患者，會(huì)影響評(píng)價(jià)冠脈的狹窄程度，重度心律不齊、心率過快、屏氣配合不好等多個(gè)因素都可能會(huì)造成冠脈成像的效果欠佳而無法進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷。但128 層螺旋CT 冠脈成像對(duì)檢出冠脈狹窄具有較高的準(zhǔn)確性，作為無創(chuàng)性的檢查方法，能多角度顯示冠脈主干及其主要分支，能比較準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)斑塊的性質(zhì)，可作為冠心病診斷的一種常規(guī)手段。

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