神經外科男性患者留置導尿中尿道損傷的原因分析

【摘要】目的 探討引起神經外科男性患者留置導尿過程中尿道損傷的相關因素，制定改進措施降低男性患者尿道損傷發生率。方法 對我科2013年上半年行留置導尿中男性患者發生尿道損傷9例，依次為：意外拔管、尿管內芯劃傷、拔管時損傷、潤滑不足損傷；應用根因分析法進行原因分析并列出改進對策。結果 2013年上半年神經外科男性留置尿管尿道損傷發生率5.4%，實施新的對策下半年尿管尿道損傷發生率1.9%，明顯降低。

【關鍵詞】留置導尿 損傷 根因分析

【中圖分類號】R472 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0524-01

神經外科患者發生意識障礙較多需要留置導尿病例多，留置時間長，患者中男性多于女性，因男性尿道生理特點，致使在整個留置導尿過程中發生尿道損傷的危險因素多，根據9例男性尿道損傷經過應用根因分析法對危險因素分析，并列出改進對策。

1.臨床資料

我科2013年1月—2013年6月行留置導尿男性患者166例次，主要是神經外科圍手術期或意識障礙患者，9例次發生尿道損傷，占男性留置導尿的5.4%。依次為：患者意外拔管4例次，置管時內芯自側孔突出2例次，拔管遇阻力或拔管時疼痛2例次，潤滑不足，置管時遇阻力反復試插1例次，尿道口有明顯鮮血流出確定為有尿道損傷。

2013年7-12月神經外科男性患者留置導尿155例次，尿道損傷3例，2例為意識煩躁引起的意外拔管，發生比例為1.9%。針對煩躁患者的鎮靜、約束及評估等應該進行持續改進。

2.應用根因分析法進行分析

由每例事件的當事護士進行詳細的調查分析和查閱文獻，對男性留置尿管中的損傷逐一進行討論。

2.1. 置管時損傷 尿管內芯穿出側孔劃傷尿道內口：出血量較小，24小時可自行停止，疼痛不劇烈。護士通常沒有檢查內芯位置，置管受阻時，尿管皺縮，內芯滑出。潤滑不足：男性尿道較長，緊張，容易出現潤滑不足，致疼導痛和損傷出血。尿管置入時氣囊壓迫尿道或尿道內口處[1]：氣囊仍在尿道或尿道內口處，當注入液體時，就有可能引起氣囊較長時間壓迫尿道，致使尿道黏膜充血、水腫及損傷而發生出血，疼痛劇烈，尿道口流出鮮紅血液，出血量大。其他原因：年輕護士經驗不足，評估不足，置管未能到位。材料：不同的廠家，或者個別尿管水囊離尿管尖端長度不一，尿管內芯可在尿管內移動，前端離側孔的位置不固定。

2.2 意外拔管 患者：輕微煩躁未應用鎮靜劑，或者劇烈躁動，應用鎮靜劑未及時評估效果，約束不當或者未進行約束。護理不當：尿管折疊或尿管開關關上，尿液潴留，患者煩躁意外拔管；引流管放置在膝蓋以下或在床尾，意外蹬脫尿管；為患者翻身時未保護好尿管，意外脫管；特殊情況：患者抓扯尿管后，未拔出尿管，尿道口出血不止，原因：水囊拖入尿道內口引起持續出血。夜班護士1-2人，夜間巡視不夠，意外拔管增加。

2.3 拔管時損傷 尿管留置14天，水囊表面有各種附著物，水囊抽盡后表面不光滑；附著物與膀胱壁輕微粘連；水囊中的生理鹽水形成結晶；拔管時疼痛和拔管后尿道口出血。

3.改進方法

3.1 置管前準備 評估患者置管的指征、意識和拔管的風險，評估患者膀胱儲尿量，對安置尿管的指征嚴格把握，煩躁患者應用鎮靜劑和利寧加強潤滑和麻醉，準備適當的約束，并取得家屬同意。根據評估

情況，向家屬講解置管風險、意外拔管的危險性等，做好尿管護理知識的宣教，并簽好同意書。對新入、新轉入（ICU轉回）的患者帶管患者，尤其是煩躁患者按置管要求與家屬進行溝通，提高約束的認識和理解。

3.2 置管時：準備好用物，檢查水囊；檢查尿管內芯，確認位置，保持位置不變；應用適當的潤滑劑（應用利寧），足夠的潤滑，避免損傷；置管深度[2]：男性置入20-22cm見尿后，再置入7-10cm，檢查有無盤曲等，也可根據身高確認置管長度。 打水囊時，注意觀察患者的表情和感受，水囊選用注射用水10 ml，有漏尿的患者可以選擇打水囊15-20 ml，然后將尿管緩慢拉出。

3.3留置尿管管理 正確標識，按照要求進行每日尿管護理、觀察，抗返流引流袋每周更換尿袋1次。每日應用《導管評估及監測表》[3]進行評估，根據評估結果進行四肢約束和導管固定。每次轉運、翻身時，檢查導管，保持導管通常，避免尿儲留意外拔管。煩躁患者，根據病情應用鎮靜劑，加強觀察，尿管順大腿內側固定，過膝蓋懸掛床旁，避免病員的腳蹬脫尿管。特殊情況處理：水囊部分劃入尿道內口，建議謹慎拔管后，更換尿管。病房排班改革，實行彈性排班，下午靈活補休，上夜班和凌晨增加幫班，設立應班，危重患者增加時及時增派護士加班。

3.4 拔管 每日評估對意識好轉的病人，符合指征患者盡早拔尿管； 長期置管每次換管時，觀察患者排尿情況，能自行排尿患者可應用接尿器，盡量縮短留置尿管時間。在膀胱充盈時拔管，先左右輕旋尿管，用10 ml空針抽盡水囊后，再打入0.3-0.4 ml水[4]，慢慢帶出尿管，不可用力，避免拔管時尿道損傷。

3.5 規范管路登記本，及時發現問題和持續改進，每日督查，查看《導管評估及監測表》得分的評估和預防措施落實。將同類事件經過與分析進行編輯，作為學習材料加強對新進護士、實習護士的培訓和指導。

4.討論

通過2013年下半年較上半年神經外科男性患者留置導尿尿道損傷發生率明顯降低。應用根因分析法進行原因查找，組織討論、文獻學習、案例學習讓護士對留置導尿中的風險有了充分認識，對神經外科男性患者留置導尿中尿道損傷預防有明顯效果。科室護士學會了主動評估和對導尿中并發癥的主動預防，對由于材料和護士操作引起的損傷明顯降低，但是由于患者的煩躁等原因引起的意外脫管還不能完全避免。今后工作中應該加強這方面的分析、總結和持續改進，同時對新進人員和實習生的培訓教育不能松懈。

參考文獻

[1]宋科.1 例雙腔氣囊導尿管致尿道出血的原因分析及護理.中國現代藥物應用 2012；6（7）：108

[2]陳惠蘭.使用氣囊導尿管應注意的問題.廣西醫學 2003；25（10）：1969-1970

[3]錢援芳，徐東娥.根因分析法在住院患者非計劃性拔管管理中的應用.中華護理雜志 2012；47（11）979-980

[4]李玉紅，丁海梅.男性留置導尿管兩種不同拔管方法對尿道損傷程度影響的研究.中國社區醫師？醫學專業 2011；13（288）：234