淺談產(chǎn)科門診妊娠期糖尿病的篩查管理問題

【摘要】妊娠期糖尿病是指在妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病，由于它對(duì)胎兒、新生兒及孕婦的負(fù)面影響很大，對(duì)產(chǎn)婦若干年后發(fā)生顯性糖尿病具有預(yù)測意義。因此，2008年1月至20011年12月對(duì)本院產(chǎn)科門診就診的984例孕婦進(jìn)行糖尿病篩查，并對(duì)篩查出的糖尿病者進(jìn)行系統(tǒng)管理，使之達(dá)到早診斷、早治療。

【關(guān)鍵詞】妊娠期糖尿病；產(chǎn)科門診；篩查；管理

【中圖分類號(hào)】R473.71 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）08-0485-01

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期發(fā)生或首次出現(xiàn)的糖尿病。妊娠期糖耐量受損（gestational impaired glucose tolerance，GIGT）是介于正常血糖和妊娠期糖尿病之間的狀態(tài)或過渡階段。1964年O′sullivan等，首次描述GDM，1979年WHO將GDM列為糖尿病的一個(gè)獨(dú)立型。近年來，伴隨人們生活水平的提高，GDM呈上升趨勢，有學(xué)者預(yù)測，21世紀(jì)將是糖尿病世紀(jì)。GDM和GIGT是妊娠中晚期常見的并發(fā)癥，可引起多種并發(fā)癥，增加難產(chǎn)機(jī)會(huì)及圍生兒患病率。本院2005年1月開始進(jìn)行GDM篩查，確診為GDM和GIGT進(jìn)行圍生期監(jiān)測及系統(tǒng)管理，改善了妊娠結(jié)局及預(yù)后。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象：

2008年1月至2011年12月，來本院產(chǎn)科門診行糖篩查孕婦984例（排除孕前診斷為糖尿病，長期服用影響糖代謝藥物，合并有慢性高血壓、內(nèi)分泌疾病、慢性肝病，多胎妊娠等孕婦）。其中確診為GDM的23例，GIGT 30例，將<35周確診者歸為<35孕周組，有25例患者；≥35孕周患者歸為≥35孕周組，有28例患者。兩組患者基線資料均衡可比。

1.2 糖篩查方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)

2組GDM篩查的方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)一致。孕24—28周的初診孕婦給予50 g葡萄糖粉溶于200 ml水中，5 min內(nèi)服完，服糖后1 h抽取靜脈血測定血糖值（德國產(chǎn)Ⅱ型羅式血糖儀），若≥7.8 mmol/L，即為糖篩查異常。

禁食12 h后，進(jìn)一步行OGTT檢查。口服葡萄糖75 g，分別測量服糖前及服糖后1、2、3 h的血糖值，OGTT參考值為5.6 mmol/L、10.2 mmol/L、9.2 mmol/L、8.0mmol/L。GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)：有2次達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)、或2次空腹血糖≥5.8mmol/L，或任何時(shí)候血糖≥11.1 mmol/L，空腹血糖≥5.8mmol/L者，即可診斷為GDM。GIGT診斷標(biāo)準(zhǔn)為OGTT中有一項(xiàng)超過標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 GDM、GIGT圍生期管理：

（1）飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。2組治療方案相同，對(duì)血糖輕、中度升高者，給予飲食指導(dǎo)，總熱量125.5—146.5 kj。kg-1/d，食物結(jié)構(gòu)比例為碳水化合物250 g（50%—60%），蛋白質(zhì)1.5—2.0 g（15%—20%），脂肪120 g（20%—30%），每日食物分6次進(jìn)餐，盡可能使血糖水平保持相對(duì)穩(wěn)定，使每次正餐前的血糖水平為3.3—5.8 mmol/L（最多不超過6.8 mmol/L），餐后2 h血糖為4.4—6.7 mmol/L（最多不超過8.6 mmol/L），對(duì)飲食控制1—2周后測定血糖值，效果不佳及肥胖者，給予運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，如步行上肢運(yùn)動(dòng)作操等，1—2周后再進(jìn)行評(píng)價(jià)。（2）藥物治療。對(duì)經(jīng)過嚴(yán)格飲食控制和適度運(yùn)動(dòng)后空腹血糖仍≥5.6mmol/L或餐后2 h血糖≥6.7mmol/L或出現(xiàn)酮尿癥時(shí)應(yīng)加胰島素治療。加用基因重組胰島素制劑諾和靈（丹麥諾和諾德公司生產(chǎn)，批號(hào)RIF0053）是被臨床證實(shí)對(duì)胎兒無影響的一種藥物，用藥劑量易調(diào)整，使用方便。根據(jù)GDM、IGT空腹血糖低而餐后血糖高的特點(diǎn)，選用中、短效胰島素，每次調(diào)整幅度以增減2U為宜，直到血糖得到理想控制。每日0.5—0.7 U/Kg，劑量分配：早餐前給總量2/3（中效∶短效=2∶1），（午）晚餐1/3（中效∶短效=1∶1），餐前30 min皮下注射，同時(shí)教會(huì)孕婦用血糖儀測毛細(xì)血管血糖。根據(jù)血糖水平調(diào)整用藥，用藥1—2周后進(jìn)行療效評(píng)估，并注意并發(fā)癥的治療。對(duì)于需用胰島素治療的患者分娩或手術(shù)時(shí)改用靜脈滴注普通胰島素，糖和胰島素比例為4∶1，重癥者2∶1。術(shù)后（產(chǎn)后）改普食后根據(jù)血糖水平再調(diào)整胰島素用量。適時(shí)終止妊娠，按高危妊娠行胎兒、胎盤功能定期監(jiān)測，適時(shí)終止妊娠。

1.4 血糖水平控制效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

理想控制空腹血糖為3.3—5.6 mmol/L，餐前30 min血糖為3.3—5.8 mmol/L，餐后2 h及夜間血糖為4.4—6.7 mmol/L。效果不佳為空腹血糖≥5.6 mmol/L，餐前血糖≥5.5 mmol/L，餐后2 h及夜間血糖≥6.7 mmol/L。

2 結(jié)果

2.1 血糖控制情況

53例GDM及IGT孕婦中，84.91%（45/53）（<35孕周組25例，≥35孕周組28例）經(jīng)飲食控制加運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，血糖控制效果滿意，15.09%（8/53）（<35孕周組25例，≥35孕周組28例）加諾和靈治療。空腹血糖<5.6mmol/L，餐前血糖3.3—5.8mmol/L，餐后2 h及夜間血糖為4.4—6.7 mmol/L。除1例≥35孕周組患者因飲食控制過度，空腹血糖<3.0 mmol/L，出現(xiàn)饑餓性尿酮體（+），經(jīng)增加飲食量復(fù)測尿酮體（-）。<35孕周組血糖理想控制率高于≥35孕周組，同組IGT血糖理想控制率高于GDM，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

2.2 妊娠結(jié)局

<35孕周組、妊娠高血壓病、羊水過多、早產(chǎn)、巨大兒、高膽紅素血癥、新生兒低血糖癥及新生兒窒息發(fā)生率低于≥35孕周組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。未發(fā)生酮癥酸中毒，無孕產(chǎn)婦、圍生兒死亡。

3 討論

隨著妊娠進(jìn)展，由于胎盤分泌的抵抗胰島素激素的作用，導(dǎo)致周圍組織對(duì)胰島素的敏感性下降而抗胰島素作用逐漸增強(qiáng)，孕婦血清胰島素水平則不斷上升以維持正常的糖代謝狀態(tài)，對(duì)于胰島分泌胰島素受限的孕婦而言，隨妊娠期的進(jìn)展，胰島素的分泌量不能持續(xù)升高，則出現(xiàn)不同程度的糖代謝紊亂，呈現(xiàn)GDM或GIGT，其特征就是輕度空腹低血糖、餐后高血糖、餐后高胰島素血癥（孕婦血清胰島素水平再加上妊娠糖代謝的特點(diǎn)-輕度空腹低血糖、餐后高血糖、餐后高胰島素血癥）。

GDM孕婦圍生兒患病率主要和診斷與治療的早晚有關(guān)，因此一旦確診即應(yīng)常規(guī)定期查尿常規(guī)10項(xiàng)，尿糖陽性的孕婦不必等到孕24—28周即可行糖篩查，以早期發(fā)現(xiàn)妊娠前已存在而未被發(fā)現(xiàn)的糖尿病及GIGT患者。本研究中1例有多次不良孕產(chǎn)史的孕婦，因早期診斷并積極治療，避免了不良妊娠結(jié)局。由于胎盤分泌的各種抗胰島素的激素于孕24—28周快速上升，至32—34周達(dá)高峰并維持到妊娠結(jié)束。故那些僅有輕度胰島素分泌受限孕婦可在此期出現(xiàn)失代償而呈現(xiàn)GDM或GIGT，所以對(duì)糖篩查正常的孕婦如伴有高危因素，有必要于32—34周時(shí)再次行篩查或OGTT檢查，以減少GDM的漏診。

維持正常血糖是GDM治療的關(guān)鍵，是降低母體并發(fā)癥和改善圍生兒結(jié)局的主要因素。目前，臨床主要積極治療GDM，而對(duì)GIGT的治療都認(rèn)識(shí)不足。GIGT與GDM有相似的妊娠并發(fā)癥和妊娠結(jié)局，本研究提示GIGT的發(fā)生率更高，因此對(duì)GIGT也應(yīng)積極治療，加強(qiáng)飲食控制，少量多餐，避免餐后血糖升高。

決定GDM患者母嬰預(yù)后的一個(gè)重要因素就是孕期血糖的控制，孕期控制血糖接近或者達(dá)到正常水平，可有效降低母嬰并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中顯示≥35孕周組患者血糖理想控制率較低，而妊娠高血壓綜合征、巨大兒、羊水過多、新生兒低血糖癥發(fā)生率均高于<35孕周組患者，這進(jìn)一步說明早診斷、早干預(yù)可以較好的控制患者血糖代謝紊亂并大大降低GDM對(duì)母嬰的不良影響。

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