1例顱內靜脈竇血栓形成患者的護理

【中圖分類號】R473.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0356-01

顱內靜脈竇血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是一組由多種病因導致的腦靜脈系統血管病，其發病率低，病因多種多樣，臨床表現無特異性，易造成誤診。我科于2014年3月收治了1例顱內靜脈竇血栓并發上消化道出血患者的患者，現報道如下。

病例介紹

患者，男，22歲，因左上肢麻木感3天，伴頭痛2天余，伴神志不清2天住院，入院時T38.7℃，P95次/分，R19次/分，Bp135/65mmHg，呈淺昏迷狀，大小便失禁。腰穿檢查：顱內壓300mmH2O，腦脊液常規無色透明，生化、細胞學（-）；頭MRI示：顱內靜脈竇系統未見顯示，大腦內靜脈及大腦外靜脈增多、紊亂，考慮靜脈竇血栓形成；血漿纖溶系統檢測示：纖維蛋白/纖維蛋白原降解產物33.3ug/ml，抗凝血酶Ⅲ151.0%，D-二聚體定量15.4ug/ml；血常規：白細胞11.9×109/L，中性粒細胞絕對值9.48×109/L。診斷考慮：顱內靜脈竇血栓形成。即給低分子肝素鈉4250 0.6ml皮下注射抗凝治療及甘露醇、甘油果糖脫水治療。入院第1天患者發生抽搐，表現為牙關緊閉，雙眼上翻，雙上肢屈曲，口吐少量白沫，立即給地西泮10mg+0.9%NS20ml靜脈注射，抽搐持續約3分鐘后緩解，給留置胃管并由胃管內回抽出咖啡渣樣胃內物，送檢后示胃液潛血陽性，即給鋁鎂加混懸液口服、泮托拉唑靜脈注射保護胃粘膜。經過兩周抗凝、脫水降顱壓、抗癲癇、患者意識恢復，頭痛減輕，治療第10天拔出胃管，可自己進食及大小便、下床活動，第16天一般情況良好，步行出院。

護理

1、病情觀察：CVST起病形式多樣，臨床表現復雜，受患者的年齡、血栓形成的部位和范圍、靜脈閉塞發生的速度、病程長短、是否存在感染等多種因素的影響，最常見的臨床表現為頭痛、癲癇發作、意識障礙、視神經水腫等[1]，本患者入院時為淺昏迷狀，將其安置在危重病危，持續心電監測，隨時觀察患者生命體佂、意識、瞳孔等變化及頭痛的情況，當患者出現意識障礙加重、煩躁不安、四肢抽搐頻繁、瞳孔不等大或呈現噴射性嘔吐等顱內壓增高表現時，立即通知醫生進行對癥處理。

2、癲癇的護理：為患者創造安全、安靜、舒適的休養環境，避免強光、噪聲刺激，各項操作要輕柔，加床欄保護，避免墜床，床旁備好纏有紗布的壓舌板，癲癇發作時，對開始發作患者趁嘴唇未緊閉之前，迅速將壓舌板墊在病人一側上下臼齒之間，以防舌及面頰部咬傷，意識喪失的患者取平臥位頭側向一邊，立即解開衣領、衣扣和腰帶，取出假牙，及時清除口鼻分泌物，并給予吸氧。患者四肢抽搐時不可用力按壓肢體，以免骨折脫臼，可用枕頭或其他柔軟物保護大關節防止撞傷或擦傷，立即開通靜脈通道，遵醫囑給鎮靜抗癲癇藥，本患者發生抽搐一次，表現為牙關緊閉，雙眼上翻，雙上肢屈曲，口吐少量白沫，立即遵醫囑給予地西泮10mg+0.9%NS20ml靜脈緩慢注射，3分鐘后緩解，未發生舌咬傷、外傷等情況。

3、抗凝治療的護理：肝素是當前治療CVST的第一代藥物。常使用低分子肝素鈉注射液0.4ml或0.6ml，每隔12小時皮下注射，療程視病情而定，一般2～3周[2]。注射低分子肝素液時應選擇腹壁前外側為注射部位，提起皮膚皺褶垂直刺入，藥液推完才能松開皮膚皺褶，然后用干棉簽按壓注射部位3min以上，避免按揉，在整個治療中，左右腹腔前外側交替使用，避免注射部位皮膚出現硬結、瘀斑，影響藥物的吸收，密切觀察患者全身皮膚黏膜有無出血點、紫斑，以及抗凝藥物過量而致的出血征象。

4、顱內壓增高的護理：CVST對患者由于血栓致靜脈竇閉塞，使靜脈回流受阻，靜脈壓升高，導致腦組織淤血，腫脹，引起腦細胞變性壞死，同時腦脊液吸收功能降低，從而引起顱內壓升高，頭痛，噴射性嘔吐及視乳狀水腫，是顱內壓增高的主要表現，此外意識障礙加重、血壓升高、心率緩慢、呼吸減慢也是顱內壓增高的主要表現。本患者顱內壓高達300mmH2O，入院時患者呈淺昏迷狀，①應加強巡視，密切觀察意識、瞳孔、生命體征變化，患者清醒后，頭痛是患者顱內壓升高的第一主訴，故應重點觀察患者頭痛的程度。②患者取頭高位15-30°，有利于顱內靜壓回脈，減輕腦水腫，使顱內壓降低。③保持大小便通暢，防止大小便不暢引起的顱內壓增高。④嚴格遵醫囑20%甘露醇和甘油果糖交替脫水降顱壓，20%甘露醇應快速靜滴，一般250ml要求30min滴注完畢，用藥期間監測患者電解質腎功能情況，記錄24h承量，及時發現藥物不明反應并判斷脫水效果。⑤患者嘔吐時，讓其側臥頭偏向一側，及時清除口腔嘔吐及分泌物，防止窒息和誤吸。

5、高熱護理：患者入院時體溫達38.7℃，白細胞11.9 ×109/L，遵醫囑正確應用抗生素，保證按時、足量、現配現用，同時給予冰袋物理降溫，必要時遵醫囑以藥物降溫，保持皮膚清潔衛生，穿棉質內衣，患者出汗較多時，及時更換汗濕的衣服床單，保持衣服干燥、平整，防止受驚，補充營養和水分，鼓勵患者多飲水，禁食期間遵醫囑補充液體，防止脫水。

6、心理護理：CVST患者發病急，病情危重，該患者為青年男性，家中獨子，家屬一度處于崩潰邊緣，患者因頭痛劇烈，煩躁不安，不配合醫護人員治療和護理，我們主動關心理解支持患者及家屬，多向他們講解該疾病常見的癥狀，相關的治療措施及預后，告知其可以治愈，安慰患者，分散其注意力，幫助其樹立戰勝疾病的信心。

7、出院指導：告知患者良好的生活習慣對疾病康復的重要性，指導其飲食清淡易消化，禁煙酒及辛辣食物，多食高熱量、高蛋白及新鮮蔬菜水果，多飲水，保持大便通暢。保持良好生活習慣，充足睡眠，遵醫囑按時服藥，定期復查。

參考文獻

[1] kilie T， Akakin A， Anatomy of cerebral veins and smuses[J]， Front， 2008， 23：4-15[2] 顧有花.24例腦靜脈竇血栓形成的護理[J].全科護理，2010，8（9）：2386-2387.