經鼻氣管插管的護理

【中圖分類號】R473.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0397-02

通過對經鼻氣管插管機械通氣患者的護理，護理中應掌握呼吸道的管理、合適的體位、固定氣管插管、合理的氣管濕、正確地吸痰、做好口腔護理、加強營養支持，同時做好健康教育，加強心理護理。

機械通氣是搶救呼吸衰竭患者最常用的手段，尤其是Ⅱ型呼吸衰竭患者因呼吸道分泌物增多，咳痰不暢，嚴重影響其通氣功能，經鼻氣管插管具有創傷小，病人易接受的特點，可延長氣管插管置管時間。

一插管方法

1、插管方法：①吸引器、呼吸機置于床邊，接通電源及氧氣，調節呼吸機參數。②給患者肌注阿托品0.5mg，可預防插管時刺激迷走神經引起心跳驟停。協助患者去枕平臥，頭后仰，清醒者作好解釋工作，以利配合。將鼻腔及氣道內分泌物吸凈，觀察鼻腔是否通暢。③取無菌FOME-CUF低壓氣囊氣管導管，用無菌石蠟油潤滑前端22cm部，抽出外套氣囊中氣體，塞上活塞。④于患者咽喉部噴入1%地卡因行局麻，在纖維支氣管鏡引導下，從一側鼻腔插入導管直至導管內口達氣管上段、聲門下（長度22～26cm）。若無纖支鏡，長度可按耳屏到鼻孔的2倍計算[1]。立即吸痰，保持管腔通暢，松開活塞，使氣囊充氣密閉呼吸道，然后塞上活塞。導管外口接手控呼吸囊，試行手控通氣15min左右，聽診雙肺呼吸音是否對稱，以了解是否僅插入一側支氣管，此時可適當調整導管深度。密切觀察患者對手控通氣的反應，并了解適應患者需要的通氣參數，再過渡到呼吸機通氣。

二護理

1、插管護理：①保持氣道通暢。1～2h吸痰1次，以免時間過長使痰液結痂造成堵塞。若痰液粘稠不易吸出時，可用無菌生理鹽水20ml加慶大霉素8萬U、地塞米松5mg，每次吸痰前自導管外口滴入2～5ml，以稀釋痰液并刺激患者嗆咳反射，以利痰被吸出。嚴格無菌操作，防止感染。吸痰深度以吸痰管到達導管內口為宜，過深易損傷氣管粘膜，過淺而達不到吸痰目的。②導管全長32cm，插管深度22～26cm，導管外露長度6～10cm.若導管外露過長提示導管脫出。③呼吸機的監護。保持呼吸機各管道通暢，注意觀察通氣量及氣道壓力顯示，若通氣量下降，表示氣道密閉不嚴，應調整體位，并使氣囊重新充氣；若氣道壓力上升，提示有痰液堵塞氣道，應立即吸痰。注意保持濕化器中蒸餾水量，并及時清理呼吸機管道中的積水。

2、基礎護理：①患者住監護室，室溫保持25℃左右，紫外線照射消毒，1h/d.②以平臥位或半坐臥位為宜，不宜側臥，防止因體位改變使導管偏移，導致氣道密閉不嚴，使通氣量不足。③置管期間禁食，防止食物誤入氣管。④口腔護理，2/d.注意預防霉菌感染。本組9例咽拭培養發現霉菌，經用制霉菌素甘油混懸液涂口腔，3d至1周均治愈。⑤昏迷者保持肢體功能位置，并進行被動功能鍛煉，以促進血液循環、增加肌肉張力、預防靜脈血栓；加強皮膚護理。⑥眼瞼不能閉合者可涂紅霉素眼膏或蓋凡士林紗布保護角膜。⑦保持靜脈通道暢通，保證營養及電解質的補充，維持水、電解質及酸堿平衡。

3、病情觀察：①觀察神志、瞳孔變化，了解是否發生肺性腦病。②注意呼吸頻率、節律、深淺度及自主呼吸與呼吸機輔助呼吸的配合情況。如患者自主呼吸與機器對抗時，可適當抑制患者自主呼吸，以改善通氣。③觀察心率、血壓變化。呼吸機通氣過度可導致血壓下降，此時可適當將呼吸機參數下調，或使用升壓藥物。④插管后測SaO2，1/30min，4h后病情改善可改為1/4h，必要時用長程SaO2監護儀，以觀察療效。每日行動脈血氣分析，了解pH、PaO2、PaCO2的變化，根據變化調節呼吸機參數。發現酸、堿中毒時，及時對癥處理。⑤觀察痰量及性狀，了解有無肺部感染或肺水腫等。每日清晨抽吸氣管深部痰液作細菌培養。

4、拔管護理：①脫機指征。患者自主呼吸恢復并平穩，神志清楚，紫紺消退，SaO2>0.90，PaO2>8kPa、PaCO2<6.67kPa.將呼吸機輔助次數和氧濃度逐漸下調進行過渡直至脫機。但呼吸機仍保持工作狀態備于床邊。持續用導管高流量（4～6l/min）氧氣吸入。24～48h后，患者生命體征穩定，自主呼吸良好，SaO2穩定于0.90以上，面色無紫紺，并能自行咳痰，方可拔管并清理呼吸機。②拔管時，先充分吸出呼吸道及口腔分泌物，再抽盡氣囊中氣體，快速向后、向下拔出氣管導管。拔管后，密切觀察患者呼吸、吞咽、發音等有無異常。鼓勵患者咳痰，必要時行超聲霧化吸入，保持呼吸道通暢。拔管后12h可進流質飲食。

三營養支持

COPD患者常合并營養不良，在機械通氣的狀態下，能量消耗增加，營養不良進一步加重，而營養不良會導致呼吸機做功無力，肺順應性下降，嚴重影響呼吸功能，使患者難于脫離機械通氣。營養的補充采用腸內營養相結合，腸內營養主要給予鼻飼、混合奶、肉湯等。鼻飼進食中應防止為內容物反流而引起吸入性肺炎。腸外營養常用TPN液，經中心靜脈緩慢滴注，不能與其它藥物配伍使用，同時做好中心靜脈置管的護理，保持樹葉通暢。

四健康教育

意識清醒的患者，氣管插管錢應向患者做好解釋工作，取得患者的信任和配合。應用鎮靜藥物使其處于鎮靜狀態。患者清醒后，很難耐受插管的痛苦。因此做好心理護理樹立其治療信心，及時讓患者了解治療進展，從而配合治療，爭取早日拔管，分散患者注意力，如聽廣播，通過手勢、寫字、動作或卡片等方法，了解患者的需求。護理操作宜輕巧，力求將患者的痛苦減少到最低程度。

五討論

1、呼吸衰竭是由各種原因引起的肺通氣或換氣功能嚴重障礙，導致缺氧或二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能或代謝紊亂的臨床綜合征。重癥呼吸衰竭病死率甚高，近年來多主張機械通氣。機械通氣對改善呼衰患者的通氣及換氣功能，糾正缺氧，減少呼吸功消耗有肯定的效果。目前，機械通氣連接方式，有逐漸以無創的氣管插管建立人工氣道代替有創的氣管切開方式之趨勢。氣管切開術易感染，金屬氣管套管質地堅硬，易致氣管損傷。置管時間醫學教育`網搜集整理過長易造成氣管壁粘膜缺血壞死。而氣管插管選用低壓高容氣囊的硅膠或聚氯乙烯導管，該導管組織相容性好，能留置較長時間，常可達數周或數月，國外最長115d，國內最長220d。

2、經口插管操作方便，在應急狀態下常用，但經鼻氣管插管與經口氣管插管比較，前者耐受性好，便于固定，并發癥少，可反復插管，有利于口腔清潔和留置時間更長。本組以COPD并呼衰患者為主，占66.7%（8/12）。有學者認為這類患者機械通氣后往往不能短期脫機，即使急性惡化期得到控制，但復發率也相當高。故這類患者應首選經鼻氣管插管。

3、經鼻插管管腔較長，內徑較細吸痰不便，易形成粘稠痰液聚積阻塞，須采取有效措施預防。通氣期間，一旦出現痰痂形成并嚴重堵塞管腔甚至引起窒息時，則應立即更換導管。