闌尾炎手術切口感染的預防

【關鍵詞】闌尾炎；手術；切口感染；預防

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.198文章編號：1004-7484（2014）-05-2562-01急性闌尾炎是外科的常見多發病，居各種急腹癥的首位。切口感染是闌尾炎手術的并發癥之一，直接關系到手術治療的效果。闌尾炎切口感染的原因與患者的年齡、營養狀況、免疫力、闌尾的病理改變以及主管醫生的手術技術、術后處理措施等有關。根據我們多年經驗，參照國內外文獻，我們認為下列因素與切口感染密切相關：①患者因素。年齡>60歲，體溫>38℃，病程>24h；有腹膜炎體征，或有其他慢性疾病；穿孔性闌尾炎。②處置方式。術者年資<3年；局部麻醉；手術操作時間>60min，術中腹腔滲液>50mL；術中切口保護不當；闌尾逆行切除；切口污染未行藥液沖洗；術前、術中抗生素的不合理應用；術后切口處理失當[1]。

我們認為從醫生角度預防闌尾切口感染應從以下幾個方面著手。

①思想上重視。反對“搶時間”、“貪小切口”和將闌尾切除術視為“簡單或低級手術”的不良作風，不提倡預防性闌尾切除術。有文獻報道老年人闌尾炎穿孔率逐年增加，且發生穿孔較早，病程僅比非穿孔組長3h[2]。因而需早期診斷和正規的手術處理，預防切口感染。

②皮膚準備。皮膚的暫住細菌通過備皮可以顯著減少，從而降低切口感染概率。皮膚可用肥皂水擦洗，再用0.1%新潔爾滅或碘伏涂擦晾干，使藥液吸附皮膚并形成薄膜，持續殺滅潛藏在毛孔、腺眼、皺紋深處上移的細菌。不影響手術操作的毫毛不必剃除，以免損傷使細菌入侵。皮膚準備與手術時間相隔以短暫（<30min）為宜。

③切口選擇和保護。理想的手術切口易于接近病灶，顯露良好，便于操作，能縮短手術時間，減少切口暴露感染。診斷明確的闌尾炎以麥克伯尼點切口為佳。切口大小適當，不可強求小切口而過度牽拉、損傷組織。腹膜炎嚴重的患者，術中應考慮切口延長方便，取腹直肌旁切口；也可根據壓痛點的不同，在麥克伯尼點切口的上下選擇恰當的位置作切口。切開腹壁，不可做任何潛行分離，以免手術過程中膿性分泌物潛流、污染、貯留于人工形成的腔隙中。皮下出血點鉗夾置放到打開腹膜時松開，無出血不結扎，并避免大塊結扎。在嚴密止血的情況下盡量減少線結異物存留。切開腹膜時先開小切口并備好吸引器，如有膿液溢出立即吸凈，再擴大腹膜切口。腹膜打開，應常規將腹膜切緣外翻固定于皮膚巾上，用濕紗布保護切口周圍，對闌尾盡可能不逆行切除以免增加感染機會。

④無菌操作。闌尾急性炎癥時常有炎性液體滲出至漿膜外，易污染四周組織，使感染擴散，所以應嚴格對待，注意無菌操作。提取闌尾時要細心，并與四周隔離。鉗夾和切除闌尾的鉗、刀用后均應放置于污染盆內，不重復使用。

⑤藥物沖洗。一般急性闌尾炎無需灌洗，局部也不必放置藥物。周圍有少量渾濁液體時，可以使用紗布吸收液體并進行細菌培養，腹腔內不灌洗。腹膜外切口在縫合前可以考慮少量生理鹽水或抗生素溶液沖洗。如果術中發現腹腔內存在大量膿液，則應考慮吸除后生理鹽水或藥物局部灌洗，放置抗生素稀釋液。壞疽、穿孔性闌尾炎切除后，切口也需要藥物灌洗。

⑥引流。一般急性闌尾炎術中不需要引流，但對合并腹膜炎的復雜性闌尾炎有時需要進行引流。術中局部不斷地有少量的膿液滲出時，需要腹腔內引流，但此類情況并不多見。較為常見的是為防止術中腹腔內膿液污染切口而放置引流，但放置不當也會導致感染。術中發現闌尾炎需引流時，最好戳孔放置，戳創口大小以保證引流通暢為宜。

⑦抗生素的應用。抗生素應用可分為預防性和治療性兩種。預防性使用抗生素能有效預防切口感染。目前的做法是術前1h內靜脈注射1次，術后再使用1次或24h內使用。手術48h后感染已經形成，此時使用抗生素已經失去預防意義。闌尾感染以厭氧菌和大腸桿菌為主，選擇的抗生素應針對二者。現在多用頭孢菌素和甲硝唑。對嚴重的闌尾炎合并有局限性或彌漫性腹膜炎者，抗生素應為治療性應用。應用的劑量和時間應根據病情而定。抗生素需短程、足量使用，不可作為常規措施而忽視無菌操作。

⑧縫線的選擇。闌尾炎術后常因縫合絲線作為異物存留引起感染。術中選擇不同材質的縫線和縫合方法，可以預防切口因縫線感染而長期不愈。術中出血點可選擇電刀凝血而不必絲線結扎。吸收合成線縫合腹膜及皮膚、皮下組織，可以減少感染幾率，便于拆線，即使發生感染也不致存留。曾有報道不縫合腹膜[3]，或腹膜與腹壁一層縫合[4]，以避免切口內存留不吸收線結。此類方法有失細致，且有可能發生粘連、切口疝等并發癥，我們認為并非良策。

⑨術后傷口的處理。當懷疑術后可能會發生切口感染時，要勤觀察，多換藥。若發現針眼及切口有感染跡象，可以給予局部紅外線理療，常常能使炎癥消散，不至于形成膿液，影響切口愈合。

參考文獻

[1]張耀林.闌尾炎切口感染因素的分析[J].山西醫藥雜志，1991，6：49.

[2]周云龍，楊益明.二期縫合預防穿孔性闌尾炎的效果觀察[J].實用外科雜志，1998，（6）：298.

[3]陳建發，吳紹毫.闌尾切除不縫腹膜預防切口感染的體會[J].中國急救醫學，2001，21（7）：388.

[4]劉登河，胡梅，唐迪兵.腹膜外一層縫合預防闌尾切除術后切口感染分析[J].青島醫藥衛生，2006，38（2）：90-91.