慢性泄瀉的中醫辨證治療體會

【摘要】泄瀉是以排便次數增多，糞便稀溏，甚至瀉出如水樣為主癥的病癥。本文主要闡述慢性泄瀉病及運用中醫辨證與辨病相結合的原則，對泄瀉進行辨治。

【關鍵詞】慢性泄瀉；中醫辨證；治療體會

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.683文章編號：1004-7484（2014）-05-2935-02泄瀉是以排便次數增多，糞便稀溏，甚至瀉出如水樣為主癥的病癥，多由脾胃運化功能失職，濕邪內盛所慢性泄瀉的中醫辨證治療體會致。泄者，泄漏之意，大便稀溏，時作時止，病勢較緩；瀉者，傾瀉之意，大便如水傾注而直下，病勢較急。故前賢以大便溏薄緩者為泄，大便清稀如水而直下者為瀉。但臨床所見，難于截然分開，故合而論之。本病證是一種常見的脾胃腸病證，一年四季均可發生，但以夏秋兩季為多見。

歷代醫籍對本病論述甚詳，名稱也頗多，《內徑》始稱為“泄”，如“濡泄”、“洞泄”、“飧泄”、“注泄”、”溏糜“、”鶩溏“等?！峨y經》有五泄之分，漢唐方書多稱”下利”，宋代以后統稱“泄瀉”。也有根據病因或病機而稱為“暑泄”、“大腸泄”者，名稱雖多，但都不離”泄瀉“二字。關于本病的病因病機，”《內徑》有較詳細的論述，如《素問.陰陽應象大論》曰：“春傷于風，夏生飧泄。”清氣在下，則生飧泄?！啊睗駝賱t濡泄。“《素問.舉痛論》指出：”寒邪客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣。''《素問.風論》》曰：食寒則泄?！啊端貑?太陰陽明論》曰：飲食不節，起居不時者，陰受之，……陰受之則入五臟，……入五臟則滿閉塞，下為飧泄。”靈樞.師傳》曰：”胃中寒，則腹脹，腸中寒，則腸鳴飧泄，胃中寒，腸中熱，則脹而且泄。以上說明了風、寒、濕熱皆能引起泄瀉，且還與飲食、起居有關?！督饏T要略.提出虛寒下利的癥狀、治法和方藥，如《金匱要略.嘔吐噦下利病脈證治》曰：“下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。”另外對實教學論文證、熱證之泄瀉也用“通因通用”法，充分體現了辯證論治精神。宋.陳無擇認為情志失調亦可引起泄瀉，其在《三因極一·病證方論》中指出：“喜則散，怒則激，憂則聚，驚則動，臟氣隔絕，精神多散，以致溏泄。”《景岳全書.泄瀉》曰：“泄瀉，……或為飲食所傷，或為時邪所犯，……因食生冷寒滯者，”其病位主要在于脾胃，在治療方面，提出“以利水為上策”，但分利之法亦不可濫用，否則“愈利愈虛”。《醫宗必讀.泄瀉》在總結前人止瀉經驗的基礎上，對泄瀉的治法作了進一步概括，提出了著名的治瀉就法：即淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀，在治療上有了較大的進展，其實用價值亦為現代臨床所證實。

西醫學中急性腸炎、慢性腸炎、胃腸功能紊亂、腸結核等腸道疾病，以腹瀉為主要體現者，均可參考本篇辯證論之。其他疾病伴見泄瀉者，除治療原發疾病外，在辯治方面亦可與本篇聯系互參慢性泄瀉是臨床常見病、多發病，病情纏綿難愈，治療頗感棘手，筆者運用中醫辨證與辨病相結合的原則，治療本病獲得滿意效果，茲將治療感受簡述如下。

1抑肝扶脾并用，溫陽清熱兼施

慢性泄瀉由于病程長，病情反復發作，纏綿難愈，損傷脾胃，運化失職，濕邪停聚于中焦，郁久化熱；或久病及腎，致脾腎陽虛；或肝橫乘脾。臨床多見反復發作的腹痛、腹瀉，每日數次，或質稀如水樣，或質粘不爽，或呈膠凍狀，無味或酸臭味；或大便完谷不化，五更瀉；有的進食生冷即瀉，有的情志不暢即瀉等，其臨床體現雖不同，但多數患者是寒熱錯雜、肝旺脾虛、木不疏土或土壅木遇、夾濕夾食；或脾腎陽虛。在治療上，應抑肝扶脾并用，溫陽清熱兼施。臨證時可用痛瀉要方，附子理中湯、四神丸加黃連合用；用痛瀉藥方抑肝扶脾，附子、干姜配黃連，是寒熱并用，辛開苦降，調節其陰陽平衡。筆者認為：本病以脾腎陽虛為本，濕熱為標，所以不能過用苦寒；苦過之，則更傷陽氣使之更虛。同時在臨床時，要認清孰重孰輕，分清主次，處方遣藥時應有所側重。如病人肝旺為主，證見腹痛顯著，腹痛即瀉，瀉后痛減，面色青灰，性情急躁易怒，或情志不暢即瀉，脈弦；則重用白芍30-60g，以柔肝抑肝。若脾虛不運為主，證見面色萎黃，腹痛隱隱，腸聲漉漉，便溏質稀或呈現水樣，舌淡胖，脈濡者；治療以理中湯為主，增強健脾化濕之功。若腎陽虛為主，證見下利清谷，五更瀉，面色白光白，畏寒肢冷，舌淡胖，苔白滑，脈沉等；治療則以四神丸加附子、肉桂為主。

2健脾燥濕不應，須求風藥勝濕

泄瀉多余濕邪有關，部分慢性泄瀉者，出現一派脾虛濕阻之證，但累投健脾燥濕之劑無效。筆者常用風藥勝濕法，藥如防風、羌活、葛根、白芷等，方如荊防敗毒散，此類藥性辛溫而外散；外散能逐濕于體表，辛溫能燥濕于體內，濕祛則脾健，泄瀉自愈矣。如一患者，男，45歲，泄瀉反復發作三年余，便溏，日3-6次，形體消瘦，腹脹腸鳴，精神不振，舌苔白、厚膩，舌質淡胖，邊有齒印，脈濡。辯證為脾虛濕阻，先給健脾燥濕藥不應，后改用風藥勝濕法，方投荊防敗毒散8劑而愈。

3清熱燥濕不效，治宜補益脾陰

慢性泄瀉日久，極易上及脾陰，致脾陰虧虛，見證大便次數增加，質薄量少，瀉后不爽，伴口干煩熱，飲水即腹脹，舌紅，苔黃，脈細。若不仔細辯證，極易誤診為濕熱壅滯腸道，而投清熱燥濕之品，然細察之，苔黃而不膩，便溏而不粘滯，便次多而肛門不灼熱紅腫，可資鑒別。治宜補益脾陰，常用白扁豆、山藥、白沙參、石斛、木瓜、烏梅等；既不能用苦寒在燥濕之品，又不能用甘濕滋膩之劑。如一患者，男，58歲，泄瀉5年余，反復發作，發作時大便日4-5次，每次排便量少質溏，有后墜感，納呆食少，口干咽燥，時感煩熱，舌苔薄黃，質紅而燥，脈弦細；治以補益脾陰法，藥用白術、山藥、木瓜、烏梅、雞內金、沙參、生地、茯苓，連服20劑而愈，隨訪一年未復發。

慢性泄瀉，泄瀉日久，或反復發作，耗上正氣，多屬虛證或虛實夾雜，應審明肝脾腎三臟的不同病位所屬及主次聯系，治以健脾扶正為主。脾腎陽虛宜溫補，中氣下陷宜升提，久瀉不止宜固澀，七情不和，肝旺乘脾者，治宜疏理。