右美托咪定和咪達(dá)唑侖在高血壓腦出血術(shù)后非機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜效果比較

【摘要】目的比較右美托咪定與咪噠唑侖在高血壓腦出血術(shù)后非機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜效果。方法選取我院神經(jīng)外科高血壓腦出血術(shù)后非機(jī)械通氣患者54例，隨機(jī)分為右美托咪定鎮(zhèn)靜治療組（D組）和咪噠唑侖鎮(zhèn)靜治療組（M組），在相同的鎮(zhèn)靜深度下（Ramsay評(píng)分[5]），對(duì)兩組患者鎮(zhèn)靜期間前24小時(shí)內(nèi)心率、呼吸頻率、血氧飽和度進(jìn)行比較，并對(duì)兩組24小時(shí)內(nèi)發(fā)生呼吸抑制、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、顱內(nèi)再出血情況進(jìn)行比較。結(jié)果二組鎮(zhèn)靜效果均滿(mǎn)意，二者在心率、呼吸頻率、血氧飽和度方面無(wú)顯著差異（P均>0.05），D組無(wú)發(fā)生呼吸抑制病例，M組出現(xiàn)4例呼吸抑制病例，D組呼吸抑制的發(fā)生率顯著低于M組（P<0.05），D組出現(xiàn)2例低血壓、3例心動(dòng)過(guò)緩，M組出現(xiàn)1例低血壓、2例心動(dòng)緩，兩者無(wú)顯著差異（P>0.05），兩組均未出現(xiàn)24小時(shí)內(nèi)顱內(nèi)再出血發(fā)生病例。結(jié)論在高血壓腦出血術(shù)后非機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜治療方面，與咪噠唑侖相比，右美托咪定對(duì)患者呼吸抑制的作用小，故使用右美托咪定更安全。

【關(guān)鍵詞】右美托咪定；咪噠唑侖；高血壓腦出血；鎮(zhèn)靜

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療已成為高血壓腦出血術(shù)后的常規(guī)治療，鎮(zhèn)靜治療可以降低顱內(nèi)壓，減少顱內(nèi)再出血機(jī)率，提高患者生存率，但鎮(zhèn)靜劑對(duì)患者可能產(chǎn)生不良反應(yīng)，出現(xiàn)呼吸抑制、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩等情況，而對(duì)于術(shù)后非機(jī)械通氣的患者，更需嚴(yán)密觀察患者各呼吸指標(biāo)。臨床上常選擇右美托咪定及咪達(dá)唑侖，本研究擬比較兩者用于高血壓腦出血術(shù)后非機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜效果及不良反應(yīng)發(fā)生的情況，為臨床提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料選取54例我院神經(jīng)外科手術(shù)治療的高血壓腦出血患者，術(shù)后呼吸平穩(wěn)，順利拔除氣管插管返回神經(jīng)外科ICU。既往明確有高血壓病史，入院時(shí)患者明顯煩躁不安、躁動(dòng)，ASA分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)[4]，經(jīng)頭部CT診斷為腦出血，行開(kāi)顱血腫清除術(shù)或血腫清除術(shù)加去骨瓣減壓術(shù)。隨機(jī)分為右美托咪定鎮(zhèn)靜治療組（D組）和咪噠唑侖鎮(zhèn)靜治療組（M組）。右美托咪定鎮(zhèn)靜治療組27例，男21例，女6例，平均年齡為（58.5±10.2）歲，體重（68.7±14.5）㎏，出血量為30-50ml，其中基底節(jié)15例，丘腦出血4例，腦葉出血4例，丘腦基底節(jié)破入腦室的4例。M組27例，男19例，女8例，平均年齡為（59.7±10.9）歲，體重（67.3±14.2）㎏，出血量為30-50ml，其中基底節(jié)16例，丘腦出血3例，腦葉出血3例，丘腦基底節(jié)破入腦室的5例。入選患者排除以下情況：嚴(yán)重肝、腎功能不全者；合并其他嚴(yán)重疾病者，如惡性腫瘤、自身免疫性疾病、精神障礙及血糖控制不佳的糖尿病患者。其年齡、性別、體重、ASA分級(jí)構(gòu)成等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2治療方法病人術(shù)后常規(guī)給予止血、脫水降顱壓、抑酸、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及維持水電解質(zhì)平衡治療，對(duì)術(shù)后血壓仍高的病人（收縮壓>160mmHg），靜脈應(yīng)用硝酸甘油泵入，并根據(jù)血壓調(diào)整劑量，使收縮壓波動(dòng)在120-160mmHg之間，當(dāng)用量小于10ug/min患者收縮壓仍低于140mmHg時(shí)停用。D組術(shù)后0.5-1小時(shí)給予右美托咪定1ug/Kg，首劑10min內(nèi)靜推完畢，繼續(xù)靜脈輸注按0.2-0.7ug.Kg-1.h-1的速度持續(xù)靜脈泵入，將患者達(dá)到Ramsay評(píng)分Ⅱ-Ⅳ級(jí)的劑量為維持劑量。M組術(shù)后0.5-1小時(shí)予靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05mg/kg負(fù)荷量后，以0.03-0.20mg·kg-1·h-1的速率靜脈泵入，兩組均以患者達(dá)到Ramsay評(píng)分Ⅱ-Ⅳ級(jí)的劑量為維持劑量，維持24-72小時(shí)后根據(jù)患者的耐受情況和舒適性評(píng)判，監(jiān)測(cè)生命體征趨于平穩(wěn)，逐漸減少右美托咪定用量或直接停用。術(shù)后24小時(shí)復(fù)查顱腦CT，判斷再出血情況（血腫量超出20ml，中線偏移大于1cm）。

1.3監(jiān)測(cè)指標(biāo)觀察比較兩組術(shù)后心率、呼吸頻率，血氧飽和度，由于術(shù)后麻醉藥物尚未完全代謝，會(huì)對(duì)觀察指標(biāo)產(chǎn)生影響，故從術(shù)后4小時(shí)開(kāi)始監(jiān)測(cè)至術(shù)后24小時(shí)，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，分別記錄T1（術(shù)后4小時(shí)）T2（術(shù)后8小時(shí)）T3（術(shù)后12小時(shí)）T4（術(shù)后16小時(shí)）T5（術(shù)后20小時(shí)）T6（術(shù)后20小時(shí)）。同時(shí)記錄24小時(shí)內(nèi)呼吸抑制（呼吸頻率<10次/分[6]）、低血壓（收縮壓<90mmHg或降低幅度超過(guò)基礎(chǔ)值的30%）和心動(dòng)過(guò)緩（HR<60次/min）、顱內(nèi)再出血發(fā)生情況。當(dāng)發(fā)生呼吸抑制時(shí)，經(jīng)托下頜及面罩加壓吸O2，PsO2上升至96-98%，3-6min呼吸逐漸恢復(fù)。當(dāng)發(fā)生低血壓時(shí)加快輸液速率，收縮壓<80mmHg時(shí)靜脈輸注多巴胺5-15ug·kg-1·min-1或靜脈注射麻黃堿5mg。當(dāng)發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩時(shí)靜脈注射阿托品0.25-0.50mg，必要時(shí)重復(fù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ±s）表示，組間采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

2結(jié)果

2.1應(yīng)用不同鎮(zhèn)靜劑的兩組患者各時(shí)間點(diǎn)心率、呼吸頻率及血氧飽和度水平比較，經(jīng)t檢驗(yàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

2.2兩組病例24小時(shí)內(nèi)不良反應(yīng)及顱內(nèi)再出血比較見(jiàn)表2。

D組呼吸抑制的發(fā)生率顯著低于M組（P=0.038），低血壓發(fā)生率、心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率及顱內(nèi)再出血的發(fā)生率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。

3討論

鎮(zhèn)靜治療已成為腦出血術(shù)后常規(guī)治療，鎮(zhèn)靜的作用很多：①消除或減輕患者身體不適；②改善患者睡眠；③降低機(jī)體代謝，減少氧耗；④防止因煩躁加重出血；⑤防止墜床或意外拔管[7]。

本試驗(yàn)中所用右美托咪定，其作用位置不是大腦皮質(zhì)，而是在與睡眠、覺(jué)醒、情緒有關(guān)的藍(lán)斑核。藍(lán)斑位于腦橋前背部，接近第四腦室下壁喙部末端。藍(lán)斑是腦中合成去甲腎上腺素的主要部位。去甲腎上腺素于藍(lán)斑核合成后能夠興奮腦的大多部位，導(dǎo)致腦的覺(jué)醒狀態(tài)加強(qiáng)，并使得腦的神經(jīng)元對(duì)未來(lái)刺激做好準(zhǔn)備。右美托咪定與藍(lán)斑核內(nèi)α2受體突觸前膜、突觸后膜的受體結(jié)合，抑制去甲腎上腺素的釋放，從而抑制大腦皮質(zhì)覺(jué)醒反應(yīng)，達(dá)到鎮(zhèn)靜、睡眠、抗焦慮的作用。而咪噠唑侖屬短效苯二氮蒂類(lèi)藥物，特征是用于催眠時(shí)誘導(dǎo)入睡快，半衰期更短，不會(huì)在體內(nèi)積聚。本研究對(duì)兩者鎮(zhèn)靜作用及不良反應(yīng)進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示，兩者在預(yù)防再次腦出血方面無(wú)差別，但右美托咪定組較咪噠唑侖組呼吸抑制發(fā)生率低，故非機(jī)械通氣病人使用右美托咪定更安全。在低血壓、心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率上無(wú)顯著差異，且發(fā)生后較易糾正，但兩者均可能出現(xiàn)低血壓及心動(dòng)過(guò)緩情況，在臨床應(yīng)用中，在監(jiān)測(cè)呼吸、血氧飽和度的同時(shí)，也要嚴(yán)密觀察血壓、心率變化。

綜上所述，在高血壓腦出血術(shù)后非機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜治療方面，與咪噠唑侖相比，右美托咪定對(duì)患者呼吸抑制作用小，故使用右美托咪定更安全。

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