關于病案首頁主要診斷準確性的探討

【摘要】通過對某醫院2013年上半年12472份出院病案主要診斷的書寫的檢查，了解臨床醫師對主要診斷和其他診斷的書寫的準確性，分析造成錯誤的原因，主要有臨床醫師對病案首頁主要診斷的選擇不夠重視；對診斷原則和修飾規則把握不好；編碼員掌握臨床醫學知識不夠和編碼原則不熟練。文章提出了重視對新畢業生以及新調入和外來進修人員的上崗前培訓；病案編碼人員的疾病分類繼續教育培訓；加強運行病歷和出院病歷的終末質控力度，使臨床醫師正確、嚴謹書寫病歷診斷。

【關鍵詞】主要診斷；診斷原則

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.647文章編號：1004-7484（2014）-05-2908-02由于病案在疾病分類統計、疾病的療效、醫保報銷、疾病診斷相關組DRGs病種付費、保險、臨床路徑等都有不可替代的作用。隨著病案首頁的網絡直報，首頁中的主要診斷和其他診斷直接影響著上報的質量，三甲醫院要求病案首頁主要診斷準確率達100%。準確書寫病案首頁中的主要診斷是大多數醫療機構病案質量監控的重點[1]。在實際工作中，對我院2013年上半年12470份出院病歷進行檢查，分析主要診斷是否準確、適當。

1診斷原則

1.1主要診斷定義經研究確定的導致患者本次住院就醫主要原因的疾病（或健康狀況）。

1.2患者一次住院只能有一個主要診斷。主要診斷應該是：①對患者健康危害最大②消耗醫療資源最多③影響住院時間最長[2][3]。

1.3修飾規則其他診斷被記錄為主要診斷，而主要診斷被記錄為其他診斷。[4]

2案例分析

案例1：患者男性，63歲，泌尿1區。主要診斷：腎絞痛，其他診斷：①右腎結石；②關節炎；③Ⅰ型糖尿病。

分析：通過閱看病歷得知，患者影像學檢查示：右腎結石，因此主要診斷應為右腎結石。有其他確切診斷時，癥狀不宜當第一診斷。

案例2：患者男性，30歲，住泌尿2區。主要診斷腦出血伴左肢體偏癱；其他診斷：神經性膀胱尿潴留。

分析：通過閱讀病歷，患者1年前，腦出血致左肢體偏癱，經治療，現病情穩定，行尿潴留治療，因此，主要診斷應為神經性尿潴留。穩定沒有治療的他科疾病，不能當第一診斷。

案例3：患者女性，住院科室：心胸外科。主要診斷：食管癌術后；其他診斷：雙肺部感染并胸腔積液。

分析：查看患者病歷，患者10個月前行食管癌手術，術后愈合良好。現病史：發熱、納差、胸悶；CT示：肺部感染、胸腔積液。主要診斷應為：肺部感染并胸腔積液。當有新發疾病時，不用治療相對穩定的既往疾病不能當第一診斷。

案例4：患者女性，住消化內科1區。主要診斷：上消化道出血；其他診斷：①胃潰瘍；②十二指腸潰瘍。

分析：通過查看病歷，患者胃鏡顯示：胃潰瘍、十二指腸潰瘍；主要診斷應為胃潰瘍。有確定的病因時，臨床表現不宜當第一診斷。

案例5：患者女性，34歲；主要診斷：肺囊腫；其他診斷：①肺炎；②支氣管擴張。

分析：通過查閱病歷，患者現病史：就診數月前有間斷性咳鮮血史，近一周內加重，胸悶；CT示：左上肺炎癥。第一診斷應為肺炎，先天未治療的疾病不宜當主要診斷。

案例6：女性患者，43歲，住院科室婦科。主要診斷：宮頸息肉？；其他診斷：多發子宮肌瘤。

分析：查看病歷，患者B超示：子宮多發肌瘤，行子宮肌瘤剝離術。多發子宮肌瘤應為第一診斷；有疑問或不確定的診斷不宜當第一診斷。

3原因分析

3.1臨床醫生對主要診斷和其他診斷的填寫重視不夠；不能熟練掌握診斷原則；致使主次排列順序顛倒。

3.2臨床醫生對國際疾病分類診斷名稱及主要診斷方面的知識和其他診斷的修飾規則缺乏了解；醫學院校沒有系統的關于國際疾病分類的授課內容；重治療，輕主、次診斷概念書寫。

3.3病案編碼員對疾病診斷醫學知識掌握不夠；對診斷原則、修飾規則和編碼原則不熟練，單憑臨床醫師在病案首頁中的診斷填寫順序編碼，不能及時發現并糾正診斷錯誤。

4對策

4.1加強崗前培訓病案首頁主要診斷不準確，主要有醫學院校畢業生、進修醫師、新調入人員未能完全掌握診斷原則和修飾規則或不熟悉編碼原則，導致疾病診斷書寫錯誤，為提高主要診斷的準確性，對上述人員必須進行崗前培訓；以提高診斷水平。

4.2加強定期培訓對臨床醫師定期舉辦國際疾病分類ICD-10培訓，開展知識講座，使臨床醫師能熟練掌握診斷及修飾規則、編碼原則，以及主要診斷的重要性。

4.3重視疾病分類編碼員的繼續再教育要求編碼員定期參加ICD-10專業知識培訓，不斷更新理論知識，特別是主要診斷的選擇和編碼原則，提高診斷水平。編碼員在遇到多個和復雜診斷時，要養成閱看病歷習慣，多與臨床醫師溝通，對診斷進行正確編碼。

4.4病案室編碼組要做好傳、幫、帶對新編碼員錄入的病歷要定期檢查，持續提高編碼質量，對一些診斷不準確的病歷要學習討論總結分析，提高全員編碼水平。

4.5加強病案質量監控醫院應加強運行病歷和終末病歷質量的質控力度，聘請資深專家負責審核出院病案的書寫質量。[5]每個科室設立書寫有經驗的兼職質控醫師，檢查審核每一份出院病歷，對發現診斷不當、不準確的病歷及時修正，嚴把診斷書寫質量關。

疾病診斷是治療的關鍵，診斷不明或不準確，直接影響著疾病的治療，如果實行病種付費，主要診斷選擇的正確與否，直接影響到疾病診斷分組DRGs，將對醫院的績效評價和獲取預付費產生很大影響；有醫療糾紛的病歷，主要診斷不準確，會給處理造成被動，主要診斷的準確性，是醫院對臨床醫師醫療文書書寫規范的基本要求，也是評價醫療水平的重要標準。

參考文獻

[1]王穎.提高死亡病案主要診斷準確性的探討[J].中國病案，2013，11：29.

[2]焦建軍.病案首頁主要診斷的選擇[J].中華醫院管理雜志，2011，27（11）：832-834.

[3]衛生部應用疾病診斷分組（DRGs）加強醫院日常監管與評價[Z].

[4]劉愛民，魯楊，菜納新，秦安京.病案信息學[M].北京：人民衛生出版社，2009.282.

[5]肖三麥，陳立新.順應形勢發展，加強病案管理和應用[J].中國病案，2009，（10）（2）：6.