經(jīng)尿道綠激光前列腺汽化術(shù)聯(lián)合保留附睪去勢(shì)術(shù)的手術(shù)配合

【摘要】目的探討經(jīng)尿道120W綠激光汽化術(shù)聯(lián)合保留附睪去勢(shì)術(shù)的術(shù)中的護(hù)理細(xì)節(jié)，提高護(hù)理能力。方法回顧巡回護(hù)理73例經(jīng)尿道綠激光前列腺汽化術(shù)聯(lián)合保留附睪去勢(shì)術(shù)的手術(shù)，總結(jié)經(jīng)尿道綠激光前列腺汽化術(shù)聯(lián)合保留附睪去勢(shì)術(shù)的護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果本組73例患者均順利完成手術(shù)，沒(méi)有發(fā)生電切綜合征，神經(jīng)損傷，切口感染等各種并發(fā)癥。結(jié)論通過(guò)注重手術(shù)中的各項(xiàng)護(hù)理，提高了手術(shù)效果，提高了患者的滿意度。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)尿道綠激光前列腺汽化術(shù)；聯(lián)合；保留附睪去勢(shì)術(shù)；術(shù)中配合

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.260文章編號(hào)：1004-7484（2014）-05-2608-01前列腺癌是老年男性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一[1]，具有發(fā)病隱匿的特點(diǎn)，早期的前列腺癌通常沒(méi)有癥狀，而當(dāng)腫瘤侵犯膀胱頸或尿道時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)排尿困難等下尿路癥狀，嚴(yán)重的甚至出現(xiàn)急性尿潴留[2]。因此，當(dāng)患者以下尿路梗阻癥狀來(lái)就診時(shí)，常常已失去行根治手術(shù)的機(jī)會(huì)。那對(duì)于這些患者，可以應(yīng)用120W綠激光前列腺汽化術(shù)（PVP）改善排尿，同時(shí)實(shí)施保留附睪的去勢(shì)術(shù)以控制前列腺癌的進(jìn)展。常規(guī)睪丸切除術(shù)式是完整切除睪丸、附睪、精索部分。術(shù)后引起的陰囊體積縮小、外形的變化，易給患者造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)。本組患者采取的保留附睪，單純的睪丸切除去勢(shì)術(shù)，由于重建后陰囊外觀無(wú)明顯變化，觸摸時(shí)仍似有睪丸一樣，患者樂(lè)于接受。該手術(shù)同時(shí)施行經(jīng)尿道綠激光前列腺汽化術(shù)和保留附睪的去勢(shì)術(shù)，這樣對(duì)手術(shù)的術(shù)中護(hù)理提出更高的要求。

1臨床資料

患者共73例，年齡56-89歲，平均72.9歲，病程9-44個(gè)月，平均13.6月，其中合并高血壓病33例，冠心病11例，糖尿病30例。所有患者均以尿線變細(xì)、尿等待、夜尿增多等下尿路梗阻癥狀就診，合并急性尿潴留14例，膀胱結(jié)石1例，慢性腎功不全2例，血尿7例。血清前列腺特異性抗原（PSA）為8.2-194（58.6±6.9）ng/ml。行經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下的前列腺穿刺活檢，均確診為前列腺癌。PVP手術(shù)時(shí)間40-95min，平均61.3min，保留附睪去勢(shì)術(shù)20-40min，平均24min。術(shù)中出血40-100ml，未發(fā)生經(jīng)尿道電切綜合癥（TURS）和切口感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2手術(shù)方法

2.1PVP手術(shù)連續(xù)硬脊膜外麻醉成功后，取膀胱截石位，常規(guī)術(shù)野消毒鋪單。會(huì)陰部貼敷腦科手術(shù)薄膜，防止液體浸濕污染。應(yīng)用美國(guó)laserscope公司120WLEO綠激光系統(tǒng)及美國(guó)CIRCON ACM電汽化，置入雙鞘連續(xù)沖洗F23膀胱鏡，汽化功率120W，電凝功率30W，觀察尿道、前列腺、精阜及膀胱全貌后，在激光光纖藍(lán)色瞄準(zhǔn)光引導(dǎo)下，先由中葉開(kāi)始汽化至精阜，形成一通道，深度達(dá)前列腺包膜，然后汽化兩側(cè)葉。汽化時(shí)光纖距離目標(biāo)腺體0.5-1.0mm，對(duì)增生組織行短暫接觸式汽化，避免同一部位汽化時(shí)間過(guò)久，術(shù)后保留F22三腔FOLEY氏導(dǎo)尿管。

2.2保留附睪去勢(shì)術(shù)PVP手術(shù)結(jié)束后更換體位，取平臥位，陰囊術(shù)野消毒鋪單并墊高陰囊。取陰囊中縫切口，長(zhǎng)約3cm，依次切開(kāi)皮膚、肉膜，逐層打開(kāi)至睪丸鞘膜，將一側(cè)睪丸從切口擠出，附睪與睪附著處以電刀銳性分離，結(jié)扎并離斷睪丸血管，切除睪丸后附睪創(chuàng)面止血，以4-0絲線連續(xù)關(guān)閉創(chuàng)面，將附睪頭尾先打結(jié)，使附睪成類圓形，然后關(guān)閉鞘膜。同法處理對(duì)側(cè)睪丸，最后依次縫合肉膜、皮膚。術(shù)后留置導(dǎo)尿管2-3天，一般不需持續(xù)膀胱沖洗，但如引流尿色深紅，可給予持續(xù)膀胱沖洗。

3手術(shù)配合

3.1術(shù)前訪視術(shù)前一天接到手術(shù)通知單后，巡回護(hù)士去病房進(jìn)行術(shù)前訪視，了解患者病情及各種常規(guī)檢查。此病病程長(zhǎng)，患者年齡偏大，對(duì)手術(shù)及手術(shù)室缺乏足夠的理解，術(shù)前易出現(xiàn)恐懼緊張等心理，另外去勢(shì)術(shù)對(duì)老年男性的心理具有一定的沖擊，訪視者應(yīng)使用親切的語(yǔ)言，主動(dòng)介紹手術(shù)室環(huán)境，耐心宣講手術(shù)相關(guān)情況，消除患者及家屬的緊張情緒，減輕焦慮，使其樹(shù)立信心，取得其合作與信任。術(shù)晨禁食、禁水。做好抗生素皮試并于術(shù)前30min靜脈滴注抗生素。

3.2術(shù)中護(hù)理

3.2.1手術(shù)儀器、器械準(zhǔn)備美國(guó)LASERCOPE公司120W綠激光系統(tǒng)及配套光纖。汽化功率120W，電凝功率30W。美國(guó)CIRCON ACM電汽化雙鞘連續(xù)沖洗膀胱鏡（F23），顯示器，冷光源，攝像系統(tǒng)等。

連接并打開(kāi)綠激光治療系統(tǒng)的供水開(kāi)關(guān)及電源開(kāi)關(guān)，將腳踏開(kāi)關(guān)置于術(shù)者一側(cè)，打開(kāi)激光儀器，系統(tǒng)開(kāi)始自檢，自檢完畢，面板及提示插入光纖卡片（INSERT FIBER CARD），插卡后提示連接光纖（ATTACH FIBER）。手術(shù)需在電視監(jiān)視系統(tǒng)下進(jìn)行，于攝像頭內(nèi)放置濾光片以阻擋高能量的532NM激光，對(duì)保護(hù)攝像機(jī)起決定性作用，因其薄小易失落，應(yīng)注意妥善保管。

常規(guī)剖腹敷料包、大開(kāi)口、手術(shù)衣、前列腺電切包、闌尾器械包、尿道擴(kuò)張器、3L袋裝生理鹽水、Y型沖洗管。

3.2.2體位護(hù)理在患者左上肢建立靜脈通路，保證麻醉和手術(shù)的順利進(jìn)行。協(xié)助麻醉醫(yī)師麻醉，待麻醉平面確定后，擺膀胱截石位，左上肢固定于支手架并外展小于90度，右上肢用布單包裹置于身邊。取膀胱截石位時(shí)，臀部超過(guò)床沿5-10cm，骶尾部墊硅膠墊，兩腿寬度應(yīng)為生理跨度，雙下肢之間的角度應(yīng)為80-90度。高度應(yīng)以腘窩自然彎曲下垂為宜，架腿時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔，切不可蠻力強(qiáng)行增大肢體角度，以避免損傷。另外應(yīng)在支腿架上放置硅膠墊，避免直接壓迫下肢引起神經(jīng)肌肉損傷。足部盡量外展以防止腓骨小頭與腿托緊密接觸，墊好襯墊，松緊適宜，以免發(fā)生腓總神經(jīng)損傷和壓迫，擺好體位后牢固固定。PVP術(shù)結(jié)束更換體位時(shí)，可因下肢放平大量血液下移而造成有效循環(huán)血量驟減，以致重要臟器發(fā)生急性缺血，甚至出現(xiàn)生命危險(xiǎn)[3]，故應(yīng)先放平一側(cè)下肢，并通知麻醉醫(yī)生監(jiān)測(cè)生命體征，如無(wú)異常再放平對(duì)側(cè)下肢。

3.2.3手術(shù)間的布置由于手術(shù)中所用儀器眾多，而手術(shù)間空間有限，為避免影響手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生的操作，巡回護(hù)士應(yīng)合理安排儀器設(shè)備的擺放。術(shù)中將顯示器、冷光源、攝像系統(tǒng)等放于患者右側(cè)，綠激光系統(tǒng)放于患者左側(cè)，無(wú)菌器械臺(tái)放于患者右側(cè)床尾，3L沖洗液掛于患者左側(cè)床尾。

3.2.4膀胱沖洗液的管理膀胱沖洗液使用3L袋裝生理鹽水，提前放入37℃恒溫箱中保存，以避免大量低溫液體灌注膀胱引起患者體溫異常降低。手術(shù)時(shí)取出生理鹽水掛于患者左側(cè)床尾，以Y型沖洗管連接至膀胱鏡，沖洗液高度距床面1.5M，調(diào)節(jié)自然流量300ml/min。此流速既可維持清晰的手術(shù)術(shù)野，同時(shí)也可避免膀胱內(nèi)壓增高引起大量沖洗液吸收入血而出現(xiàn)血容量過(guò)多的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.5器械臺(tái)的管理由于此聯(lián)合術(shù)式先行PVP術(shù)，術(shù)后需更換體位，重新消毒術(shù)野，再行保留附睪的去勢(shì)術(shù)。考慮到兩個(gè)手術(shù)的手術(shù)器械較多，如同時(shí)擺放于無(wú)菌器械臺(tái)不利于無(wú)菌操作，給患者增加感染的機(jī)會(huì)，給器械護(hù)士傳遞器械造成不必要的干擾，同時(shí)在兩術(shù)間更換體位時(shí)，易增加被污染的幾率，故我們選擇分開(kāi)擺臺(tái)，先擺放汽化術(shù)的器械，待術(shù)中更換體位時(shí)再擺放去勢(shì)手術(shù)的器械。此組患者無(wú)一例發(fā)生術(shù)后感染。

在晚期前列腺癌的姑息治療中，適當(dāng)解除下尿路梗阻可以明顯提高患者的生活質(zhì)量。PVP術(shù)與經(jīng)典的經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）相比，具有出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[4]，因此對(duì)于高齡、伴發(fā)疾病較多的患者來(lái)說(shuō)，PVP是一種理想的手術(shù)方式。而保留附睪的去勢(shì)術(shù)與常規(guī)睪丸切除相比，因術(shù)后陰囊體積無(wú)明顯變化，觸摸時(shí)無(wú)空虛感，所以更易被患者所接受。在行此聯(lián)合手術(shù)時(shí)，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，并詳細(xì)了解手術(shù)步驟和手術(shù)者的手術(shù)習(xí)慣，熟練掌握各種手術(shù)器械和設(shè)備的使用和保養(yǎng)方法，密切配合手術(shù)者和麻醉醫(yī)生，術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，確保手術(shù)的順利進(jìn)行。

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