糖尿病患者與非糖尿病患者行腹腔鏡闌尾切除術后臨床結局的對比研究

【摘要】目的對比研究糖尿病（Diabetes Mellitus，簡稱DM）患者與非糖尿病患者行腹腔鏡闌尾切除術（Laparoscopic Appendectomy，簡稱LA）后的臨床結局。方法收集2013年1月至2013年11月在我院普外科成功實施腹腔鏡闌尾切除術并符合選擇標準的患者共127例，根據患者是否伴有糖尿病分成糖尿病組（47例）與非糖尿病組（80例），比較兩組患者術后發熱天數、抗生素使用天數、術后排氣時間、住院天數及術后并發癥發生率。結果兩組患者術后排氣時間無顯著差異，但DM組術后發熱天數、抗生素使用天數、住院天數及并發癥發生率均高于非DM組，差異有統計學意義（發熱天數：t=2.203，P<0.001；抗生素使用天數：t=2.055，P<0.001；并發癥發生率：X2=5.022，P<0.05；住院天數：t=3.043，P<0.001）。結論糖尿病患者手術耐受性差，與非糖尿病患者相比，其LA術后并發癥發生率較高。如何解決這一問題將是今后臨床研究的重點方向。

【關鍵詞】糖尿病；腹腔鏡闌尾切除術；急性闌尾炎

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.007文章編號：1004-7484（2014）-05-2408-02自從1983年德國的Semm教授首先報道腹腔鏡闌尾切除術（LA）以來，隨著手術者經驗的增多、技術及腹腔鏡設備的不斷改進，已顯示出LA具有安全、創傷小、住院時間短、術后恢復快、術后并發癥少等諸多優點，目前LA已成為臨床常用的手術方式。但在臨床治療中發現，糖尿病患者行LA后仍有較高的并發癥發生率，不少學者對此進行了相關研究。如何減少其并發癥的發生是當前外科醫師急需解決的一項重要問題。我們回顧性收集我院普外科127例行LA患者的臨床資料并進行分組對比研究，旨在闡明糖尿病患者行LA后并發癥發生率是否明顯高于非糖尿病患者，并探討其可能的解決方案。

1資料與方法

1.1臨床資料收集2013年1月至2013年11月在我院普外科成功實施腹腔鏡闌尾切除術并符合選擇標準的患者共127例，根據患者是否伴有糖尿病分成糖尿病組（47例）與非糖尿病組（80例），兩組患者的術前一般情況差異無統計學意義（P>0.05）。排除病例的標準：①已形成闌尾周圍膿腫者；②嚴重肥胖（BMI>28kg/m2）或營養不良（BMI<16kg/m2）；③中轉開腹者④術前已出現重癥膿毒癥或膿毒癥休克者。所有患者術前均給予相同的術前準備及相關檢查，由同一組醫師參與手術（主刀醫師為副主任醫師）。DM組患者圍手術期血糖控制在7-11.1mmol/L以下。兩組患者術后抗生素使用、營養支持和保持水電解質平衡等措施均相同。每位患者體溫降至正常水平則停用抗生素；腸功能恢復后開始進食。

1.2手術方法兩組患者均采用全身麻醉，取仰臥頭低足高位，身體向左傾斜15°，常規選擇臍上1cm弧形切口做觀察孔，穿刺針建立氣腹，氣腹壓力設定在12mmHg。主操作孔：臍與恥骨聯合連線中點偏左2cm處，做0.5cm橫切口。副操作孔：右下腹麥氏點處沿麥氏點切口方向做0.5cm切口。于觀察孔進鏡后探查盆腔及腹腔臟器，明確診斷。沿升結腸帶尋及闌尾，提起并分離闌尾系膜，近心端放置2枚Hem-o-lok夾，用電凝鉤緊靠闌尾切斷闌尾動靜脈及系膜。分離顯露闌尾根部，距根部0.5cm處用Hem-o-lok夾夾閉闌尾根部，遠端以電凝鉤切斷。闌尾從觀察孔trocar中取出，對粗大闌尾裝入自制保護袋后取出。對于腹腔內滲出不多或較局限者采用濕紗布反復蘸凈，對于滲出較多或有較多膿液者均用溫生理鹽水局部沖洗，不做腹盆腔廣泛沖洗。必要時于麥氏點孔置入盆腔引流管。

1.3觀察指標記錄并比較兩組患者①術后發熱天數；②抗生素使用天數；③術后排氣時間；④住院天數；⑤術后并發癥發生率。

1.4統計學處理所有數據采用SPSS13.0統計軟件包進行處理，計量資料以均數±標準差（χ±s）表示，兩組間數據比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P<0.05認為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者術后排氣時間無顯著差異但DM組術后發熱天數、抗生素使用天數、住院天數及并發癥發生率均高于非DM組，差異有統計學意義（發熱天數：t=2.203，P<0.001；抗生素使用天數：t=2.055，P<0.001；并發癥發生率：X2=5.022，P<0.05；住院天數：t=3.043，P<0.001）。其中DM組出現切口感染2例、切口液化3例、腹腔感染2例、呼吸道感染2例；非DM組出現切口感染1例、切口液化1例、腹腔感染1例、呼吸道感染1例；兩組患者均無戳孔疝發生。兩組患者術后臨床資料，見表1。

3討論

隨著人們生活水平提高和生活習慣的改變，糖尿病發病率逐年上升。目前，我國糖尿病患病人數已超過2500萬，居世界第二，預計到2050年中國糖尿病患者將達到1億左右。其中約半數患者要接受一次或多次外科手術。由于糖尿病患者的手術耐受力差，對感染高度易感，其腹腔鏡手術后并發癥發生率仍較高。Bedirli等[1]回顧性分析862例行腹腔鏡膽囊切除術患者，發現糖尿病組術中、術后并發癥發生率均比非糖尿病組高。也已證實，術后胰島素抵抗[2]和胰腺B細胞功能衰竭是導致糖尿病患者術后血糖升高的兩大主要原因。與非糖尿病患者相比，DM患者術后機體的高血糖狀態可使體內的中性粒細胞或單核細胞功能受損，集落刺激因子、免疫球蛋白或補體功能低下或減少，從而增加了感染的風險、影響切口的愈合。術后高血糖是患者術后死亡及出現并發癥的高危因素之一，而術后胰島素抵抗已被證實是影響患者預后的一個獨立因素[3]，可增加術后感染，切口愈合不良等并發癥的發生。同時，CO2氣腹對糖尿病患者的腹膜防御機制亦會產生影響，Gozis等[4]曾以糖尿病大鼠模型研究CO2氣腹對其腹膜防御機制的影響，結果顯示：非糖尿病組，腹內壓的增加對腹膜防御起積極作用；在糖尿病組，腹內壓的增加導致腹腔內多核細胞計數減少，腹腔積液無明顯的抗菌活性，但通過血糖控制后部分多核細胞的功能可恢復。至于CO2氣腹是否會胰腺的功能目前尚不清楚。

本研究中，糖尿病組術后并發癥發生率明顯高于非糖尿病組，雖然在圍手術期已給予血糖控制，仍不能有效的減少其術后并發癥的發生。分析其原因考慮：①糖尿病患者本身的高血糖狀態；②手術創傷引起的以應激性高血糖為主要表現的胰島素抵抗。如何解決這一問題，目前提出的方案很多，主要目的是提高體內胰島素水平，加強胰島素的生物效應，改善術后機體的代謝狀態，緩解胰島素抵抗的程度。其中最具有代表性方法的是胰島素強化治療。許多學者已對此進行了大量的研究，并認為胰島素強化治療能降低術后患者的高血糖、高胰島素血癥及胰島素抵抗，減輕術后的炎性反應，促進術后恢復[5]。

總之，本研究通過對比分析糖尿病患者與非糖尿病患者LA后的臨床結局，表明糖尿病患者手術耐受性差，與非糖尿病患者相比，其LA術后并發癥發生率較高，為進一步研究如何有效控制糖尿病患者腹腔鏡術后血糖水平提供了臨床參考依據。參考文獻

[1]Bedirli A，Sozuer EM，Yuksel O，et al.Laparoscopic cholecystectomy forsymptomatic gallstones in diabetic patients[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2001，11（5）：281-284.

[2]楊騰飛，王爽，張萌.腹腔鏡與開服胃癌根治術后胰島素抵抗的變化及臨床意義[J].腹腔鏡外科雜志，2013，18（9）：641-643.

[3]Thorell A，Nygren J，Ljungqvist O.Insulin resistance：a marker of surgical stress[J].Curr Opin Clin Nutr Metab Care，1992，2：69-78.

[4]Gozis G，Paksoy M，Polat E，et al.The effect of the pneumoperitoneum on the peritoneal defense mechanisms in diabetic rats[J].Surg Laparose Endosc Percutan Tech，2002，12（5）：347-352.

[5]王慶廣，周巖冰，曹守根，等.胰島素強化治療對胃癌術后胰島素抵抗的初步觀察[J].中華普通外科學文獻（電子版），2008，2（4）：287-290.