肛裂術后應用亞甲藍注射液致肛門肌肉麻痹大出血的臨床分析

【摘要】目的探討肛裂術后應用亞甲藍注射液致肛門肌肉麻痹大出血的臨床分析。方法通過我院一例病例治療分析。結果術后疼痛是我們肛腸外科醫生必須面對的難題。亞甲藍注射液對局部組織細胞感覺末梢及其感受器能產生可逆性的毒性損害作用。結論復方亞甲藍注射液用于肛腸科手術后鎮痛療效確切，顯著，操作簡單，可以在臨床中推廣。

【關鍵詞】亞甲藍；肛門肌肉麻痹；大出血

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.516文章編號：1004-7484（2014）-05-2803-02肛裂是臨床上較為常見的肛腸科疾病，陳舊性肛裂并發肛門狹窄，哨兵痔，肛乳頭肥大甚至出現皮下肛瘺時，以手術中切斷肛門括約肌，解除局部肌肉痙攣作為經典術式且療效確切而常常應用于臨床。肛腸部神經豐富而密集，術后疼痛是我們肛腸外科醫生必須面對的難題。亞甲藍注射液對局部組織細胞感覺末梢及其感受器能產生可逆性的毒性損害作用。

1資料來源

病人基本信息：康某，女性，21歲，2013年11月14日就診。入院診斷明確，6點位陳舊性肛裂外側哨兵痔；11點位處混合痔。術前完善各項理化檢查：包括血常規，尿常規，便常規，凝血四項，血型，肝功系列，腎功系列，胸部CT，梅毒螺旋體測定，HIV測定，十二導聯心電圖。

2治療方法

術前經查無手術禁忌癥。病人與2013年11月15日下午入手術室，病人取膀胱截石位后，常規消毒肛周皮膚，鋪無菌巾，局部麻醉成功后消毒直腸末端及肛管皮膚。首先在6點處做一處菱形切口，切除6點肛裂及哨兵痔，殘端以絲線結扎止血。然后經6點處切口松解少許肛門括約肌，麻醉下能通過兩橫指為宜。然后切除11點處外痔，剝離至11點齒線處，用大彎止血鉗鉗夾內痔，鉗下行“8”字貫穿縫扎后，切除殘端保留約0.5厘米。充分止血后取生理鹽水4毫升，2%鹽酸利多卡因注射液4毫升，亞甲藍注射液2毫升充分搖勻后，先注射至6點，11點切口下，深度控制在0.2厘米之內，而后取長強穴得氣后注藥4毫升。重新消毒，雷夫諾爾紗條填塞至切口處，輔料壓迫止血，丁字帶外固定，術畢。術后給予抗感染，通便，止血，止痛，常規換藥，對癥治療。

3不良反應

病人術后第一次小便呈藍綠色，以后逐漸變淡，至術后第二日下午尿色，尿量恢復正常，無尿頻，尿急，尿痛等尿路刺激征出現，術后創面疼痛較輕，自覺肛門麻木不仁，無知覺，不能自主排糞，稀便及氣體均不能控制，每與站立或者行走時即出現糞便污染內褲，導致病人不敢下床活動，精神焦慮不堪。專科檢查見：切口新鮮，創面平整，肛門口呈松弛狀態，牽開雙臀即可見糞便充滿直腸及肛管內便質并不干結，肛門前后徑達4厘米，左右徑達3.5厘米，切口見少量鮮血滲出。該患與2013年11月23日晚（術后第八天）大便時便出大量血性物，其中含大量鮮血，少許稀便及部分陳舊性血塊兒量約250毫升，即測量血壓115|75mmHg，立即入換藥室，肛周見少量陳舊性血性物，肛門松弛無力，肛門內見少量血性物滲出，創面新鮮。首先用無菌干棉球填塞至切口近心端防止污物污染切口，反復查看未見切口明顯出血現象，腎上腺素紗條填塞入切口中，加壓包扎后安返病房，并給予云南白藥散0.3日三次口服，囑減少活動盡量臥床。病人于2013年11月25日（術后第十天）晚自覺有便意感，臨廁時未見大便排出，而便出鮮血量約150毫升入換藥室仔細查看仍未見切口有明顯滲血處，同前處理后返回病房。自訴于11月24日開始肛門逐漸恢復知覺，但氣體仍然不能控制，稀便可以控制。2013年12月2日（術后第十七天）查見切口基本愈合，肛門自制功能良好不受限制，無便血及便后殘留感肛門部麻木感徹底消失辦理出院手續。

4討論

肛裂是臨床上較為常見的肛腸科疾病，陳舊性肛裂并發肛門狹窄，哨兵痔，肛乳頭肥大甚至出現皮下肛瘺時，以手術中切斷肛門括約肌，解除局部肌肉痙攣作為經典術式且療效確切而常常應用于臨床。肛腸部神經豐富而密集，術后疼痛是我們肛腸外科醫生必須面對的難題。亞甲藍注射液對局部組織細胞感覺末梢及其感受器能產生可逆性的毒性損害作用。①特別是感覺神經纖維有較強的親和力，主要是作用于神經末梢，從而阻滯感覺沖動的傳導，產生止痛作用；②參與糖代謝，促進丙酮酸氧化，變動神經末梢內外的酸堿平衡和膜電位，從而影響興奮和神經沖動的傳導，持續時間一般為2-3周；③2%鹽酸利多卡因注射液的加入有益于縮短或者消除鈍痛的潛伏期，消除亞甲藍注射液對局部組織刺激所產生的燒灼感。

綜上所述，復方亞甲藍注射液用于肛腸科手術后鎮痛療效確切，顯著，操作簡單，可以在臨床中推廣。但為了避免亞甲藍的應用不當造成不良副作用，應注意以下幾點：①嚴格執行無菌技術，防止術后感染及醫源性交叉感染；②避免高濃度，大劑量應用；③注射部位千萬不能過深或者一個部位集中給藥，只能注射至切口淺層，以控制在0.3厘米之內為宜。分析本例病人因亞甲藍注射位置過深，一個部位集中給藥后，導致肛門肌肉長時間處于麻痹狀態，局部肌肉松弛不能及時復位，對于術后切口起不到壓迫止血的作用是病理基礎，肛門自制功能的缺失腸道污物的不斷持續的污染，侵蝕切口處表層血管是導致術后出血的直接原因。