未足月胎膜早破的治療進(jìn)展分析

【摘要】早產(chǎn)的發(fā)生有30%-40%均由PPROM引發(fā)。發(fā)生PPROM后，患者羊膜腔與外界形成相互連通的狀態(tài)，導(dǎo)致羊水發(fā)生嚴(yán)重外泄。產(chǎn)婦面臨絨毛膜羊膜炎、難產(chǎn)、產(chǎn)后大出血等多種危險(xiǎn)。胎兒面臨胎兒窘迫、肢體變形、宮內(nèi)感染、肺發(fā)育不全等危險(xiǎn)。科學(xué)的治療方法才可有效提高母嬰安全系數(shù)，提高新生兒的生成率。

【關(guān)鍵詞】未足月胎膜早破；期待療法；羊膜腔封閉

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.738文章編號(hào)：1004-7484（2014）-05-2978-02未足月胎膜早破（PPROM）臨床上指的是在妊娠未足37周時(shí)，胎膜在臨產(chǎn)前期便出現(xiàn)破裂現(xiàn)象。PPROM在妊娠過程中發(fā)生的幾率較小，約為1%-2%，但當(dāng)其發(fā)生后，極易引起早產(chǎn)，同時(shí)伴隨出現(xiàn)一系列高危病癥，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦及胎兒的生命安全，是產(chǎn)科臨床中遇到的最為棘手的問題[1]。因此，PPROM治療越來越受到產(chǎn)科研究中工作者的重視。本文將其治療進(jìn)展進(jìn)行綜述如下。

1胎膜早破的發(fā)病原因及機(jī)制

目前，胎膜早破的發(fā)病原因及機(jī)制在臨床上尚未得到完全明確。臨床研究表明，胎膜結(jié)構(gòu)變化、感染為胎膜早破的兩個(gè)最主要因素。醫(yī)學(xué)研究者普遍認(rèn)識(shí)，胎膜早破主要由多種因素共同作用而引發(fā)的。胎膜主要由羊膜、絨毛膜兩部分組成，羊膜厚度為0.02-0.5mm。絨毛膜厚度為0.04-0.4mm，其有4-6層細(xì)胞。羊膜層對(duì)胎膜的彈性去決定性作用。經(jīng)過對(duì)胎膜早破發(fā)生的相關(guān)病理形態(tài)、張力、厚度、彈性、免疫組織等進(jìn)行深入研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生胎膜早破的孕婦，其胎膜、絨毛膜中的膠原纖維化、纖維母細(xì)胞、基底膜等普遍存在不同程度的老化、發(fā)育不良、胎膜薄、彈性及張力能力等現(xiàn)象[2]。同時(shí)，近年來國內(nèi)外研究學(xué)者還發(fā)現(xiàn)，胎膜早破孕婦的膠原含量相對(duì)較少，其中膠原Ⅲ的含量有明顯減少的現(xiàn)象，這個(gè)現(xiàn)象的存在造成胎膜張力及彈力不斷出現(xiàn)下降的趨勢(shì)。由于宮頸部位的胎膜厚度相對(duì)較薄，因此，臨床上宮頸內(nèi)口上方位置普遍成為PPROM的突破口。

2抗生素的應(yīng)用

感染是引發(fā)PPROM最主要因素之一，同時(shí)，感染與PPROM存在因果關(guān)系。因此，對(duì)PPROM患者應(yīng)用抗生素進(jìn)行預(yù)防性治療是非常有必要的。抗生素的合理應(yīng)用可有效降低母嬰感染率，同時(shí)可有效延長妊娠時(shí)間，為期待治療的順利進(jìn)行奠定良好基礎(chǔ)。破膜時(shí)間>24h時(shí)，大大增加感染發(fā)生率，新生兒肺部感染通常在PPROM破膜發(fā)生后72h內(nèi)發(fā)生，隨著時(shí)間的延長，感染發(fā)生率會(huì)逐步降低。因此，多數(shù)研究中認(rèn)為破膜12h起應(yīng)用抗生素為最佳時(shí)間段。但目前國際尚未對(duì)最佳時(shí)間做出明確，臨床上暫以<7d為宜。用藥的主要途徑為靜脈。根據(jù)患者陰道培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)對(duì)藥物的使用進(jìn)行選擇。培養(yǎng)無結(jié)果或呈陰性的選用廣譜抗生素。臨床研究及文獻(xiàn)報(bào)道顯示阿莫西林、拉維酸鉀對(duì)PPROM患者具有較大毒副作用，因此臨床上慎用。

3一般治療

讓患者保持絕對(duì)臥床，取左側(cè)臥位后，將患者臀部抬高，重新將羊水進(jìn)行聚集，使胎膜重新達(dá)到封閉狀態(tài)。進(jìn)行外陰清潔護(hù)理，保持外陰良好清潔狀態(tài)。采用窺器對(duì)宮頸、宮頸口狀況進(jìn)行觀察，降低宮內(nèi)感染。如患者處于產(chǎn)程活躍期或可能出現(xiàn)臨產(chǎn)狀況時(shí)，需行陰道指檢，深入了解和掌握產(chǎn)程進(jìn)展的具體情況。PPROM發(fā)生后，患者羊膜腔內(nèi)的羊水會(huì)一直外流，造成孕婦羊水量減少，嚴(yán)重影響胎兒的正常發(fā)育。對(duì)患者行靜脈輸液可有效增加患者血容量，促進(jìn)血液循環(huán)，進(jìn)而達(dá)到增加羊水量的目的。臨床上普遍使用靜脈滴注能量合劑、氨基酸等，滴注該種藥物同時(shí)對(duì)患者起到補(bǔ)液、營養(yǎng)治療的目的。對(duì)患者行抗生素靜脈治療，可有效增強(qiáng)母嬰抵抗力。

4期待治療方法

4.1宮縮抑制劑的應(yīng)用當(dāng)PPROM發(fā)生后，隨后出現(xiàn)的便是早產(chǎn)，因此，不得不應(yīng)用宮縮抑制劑對(duì)孕周進(jìn)行延長。臨床使用表明，應(yīng)用宮縮抑制劑，只能對(duì)宮縮起到暫時(shí)地抑制作用，抑制時(shí)間約為48h-10d[3]。因此，宮縮抑制劑無法起到降低圍生兒死亡率的作用，只能起到延長孕期，為胎肺的成熟及治療爭取時(shí)間。但孕周的延長同時(shí)會(huì)提高母胎并發(fā)癥的發(fā)生率，因此，需選擇適當(dāng)時(shí)間段終止妊娠，降低母胎并發(fā)癥發(fā)生率，有效提高新生兒存活率。對(duì)PPROM患者應(yīng)用宮縮抑制劑必須嚴(yán)格遵循以下前提：無孕期延長禁忌、無所用藥物禁忌、胎兒健康、孕周滿24-34周。宮縮抑制劑主要分為β-受體激動(dòng)劑、硫酸鎂、鈣離子通道阻止劑、前列腺素合成酶抑制劑、一氧化氮供體、縮宮素受體拮抗劑6大類。β-受體激動(dòng)劑代表性藥物主要為利托君、特布他林、沙丁胺醇（又稱舒喘靈）3種。利托君是唯一獲得美國食品及藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)的，用于抑制宮縮的藥物。特布他林是在國外使用較多的藥物。舒喘靈為我國使用最多的藥物。而臨床研究發(fā)現(xiàn)，使用硫酸鎂抑制宮縮，其抑制效果非常有限，當(dāng)宮口擴(kuò)張<1cm時(shí)，抑制成功率為96%。而當(dāng)宮口擴(kuò)張≥2.5cm其抑制成功率僅為25%。但應(yīng)用硫酸鎂對(duì)早產(chǎn)兒腦癱的發(fā)生具有良好的預(yù)防作用。鈣離子通道阻止劑的代表藥物為硝苯地平，又被稱為心痛定。使用該種藥物具有較小的副作用，可有效降低新生兒發(fā)病率。前列腺素合成酶抑制劑代表藥物是吲哚美辛，臨床上又稱消炎痛為抑制宮縮的二線藥物，因?yàn)槠鋵?duì)母兒均具有較大影響。縮宮素受體拮抗劑代表性藥物為Atosiban，其具有減少縮宮素的功效，也不會(huì)增加產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后的出血量。

4.2促胎肺成熟的治療

4.2.1糖皮質(zhì)激素應(yīng)用糖皮質(zhì)激素主要是促進(jìn)胎肺發(fā)育。糖皮質(zhì)激素可有效提高肺的順應(yīng)性，促進(jìn)存在于肺泡表面的活性物質(zhì)發(fā)生合成作用，從而將肺血管的通透性降低，最終達(dá)到促進(jìn)胎肺發(fā)育的目的。同時(shí)，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素還可有效提高肺部的清除水能力，降低新生兒呼吸窘迫綜合征、腦出血的發(fā)生率，提高新生兒生存率。大量臨床研究資料顯示，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可有效改善早產(chǎn)兒的預(yù)后，在分娩前24h-7d使用可取得最佳效果。如用藥時(shí)間<24h即分娩，依然可以取得一定療效。糖皮質(zhì)激素的用法：肌注倍他米松12mg，1次/d，共2次；或肌注地塞米松6mg，1次/12h，共4次。對(duì)妊娠34周前孕婦使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，是孕婦經(jīng)過較長時(shí)間后仍未臨產(chǎn)，可在第一次給藥2個(gè)星期后再給予2次給藥，總給藥次數(shù)需≦2次。

4.2.2肺表面活性物質(zhì)（PS）PS的應(yīng)用可有效促進(jìn)胎肺成熟。當(dāng)胎肺沒有達(dá)到成熟程度的PPROM患者急需在24h內(nèi)進(jìn)行終止妊娠時(shí)，可應(yīng)用PS。應(yīng)用方法：經(jīng)過穿刺將PS注入與胎兒口鼻處靠近的羊水池，胎兒通過呼吸運(yùn)動(dòng)將藥物吸入肺泡中。或者在新生兒完全分娩出來后，在其發(fā)生首次呼吸之前，將PS注入新生兒氣管。

4.2.3鹽酸氨溴索鹽酸氨溴索（ambroxol），又名沐舒坦，屬于溴芐環(huán)己胺代謝物。應(yīng)用氨溴索可有效增加氣道分泌物中卵磷脂的含量，增強(qiáng)新生兒的呼吸能力，提高新生兒的順應(yīng)性，同時(shí)可有效降低NRDS的發(fā)生率和新生兒的死亡率。新生兒應(yīng)用具有良好的安全性，同時(shí)具有促進(jìn)胎肺成熟和抗炎癥雙重作用。古航[4]等研究發(fā)現(xiàn)，使用鹽酸氨溴索可有效改善新生兒肺成熟的生化指標(biāo)。氨溴索使用方法：靜滴鹽酸氨溴索1g，1次/d，連續(xù)用藥3-7d。

5羊膜腔封閉治療

羊膜腔封閉療法指的是通過使用封閉材料經(jīng)過患者腹部或?qū)m頸對(duì)胎膜的破口進(jìn)行封閉處理的一種有效的干預(yù)方法。應(yīng)用該種方法可使患者羊膜腔重新恢復(fù)到封閉的正常狀態(tài)，有效降低感染，防止羊水量過少導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)畸形發(fā)育。臨床實(shí)踐證明該種方法對(duì)PPROM的治療具有顯著療效，但目前國內(nèi)的封閉技術(shù)還處于不夠成熟的狀態(tài)，因此其使用還尚未得到推廣。同時(shí)該種方法的應(yīng)用具有一定程度的不良反應(yīng)，且費(fèi)用相對(duì)較高，因此，很難在臨床中得到推廣。目前，醫(yī)學(xué)研究者正在對(duì)該種治療方法進(jìn)行深入研究，旨在使之成為治療PPROM的安全、有效方法。

6終止妊娠

當(dāng)孕婦發(fā)生PPROM后，醫(yī)護(hù)人員需根據(jù)患者的病情、經(jīng)濟(jì)能力、身體狀況等選擇最恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)進(jìn)行終止妊娠處理，保證母嬰生命安全，提高新生兒的存活率及生存質(zhì)量。當(dāng)患者在孕期<28周發(fā)生PPROM時(shí)，原則上應(yīng)及時(shí)終止妊娠，但這個(gè)時(shí)間出生的新生兒存活率低，且治療費(fèi)用較為昂貴。當(dāng)患者在孕期在28-32周發(fā)生PPROM時(shí)，原則上應(yīng)盡可能的將孕周延長至>34周，如患者出現(xiàn)感染征象或羊水量出現(xiàn)明顯減少，則應(yīng)終止妊娠，但需將分娩過程中存在的各種風(fēng)險(xiǎn)告知患者，并適當(dāng)?shù)貙?duì)分娩方式進(jìn)行選擇，原則上選用剖宮產(chǎn)。當(dāng)患者孕期在32-34周時(shí)，胎兒的胎肺已基本達(dá)到成熟狀態(tài)，肺表面的活性物質(zhì)也在逐漸增加，終止妊娠時(shí)可選用陰道分娩的方式，但需密切觀察胎兒的胎心音變化情況，避免缺氧造成胎兒窒息。孕期>34周時(shí)，應(yīng)給予陰道試產(chǎn)，密切觀測產(chǎn)程中胎心的變化情況，如胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫時(shí)及時(shí)進(jìn)行剖宮產(chǎn)。早產(chǎn)臀位分娩應(yīng)選剖宮產(chǎn)術(shù)。如PPROM患者在保胎過程中發(fā)生感染、胎兒窘迫、期待過程中子宮收縮無法得到有效抑制等情況時(shí)，不管患者的孕周是多少均應(yīng)及時(shí)進(jìn)行終止妊娠。

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