關(guān)節(jié)鏡下行前十字韌帶重建術(shù)圍術(shù)期護(hù)理觀察

【摘要】目的探討關(guān)節(jié)鏡下行前十字韌帶（ACL）重建術(shù)圍術(shù)期的護(hù)理對(duì)患者恢復(fù)的影響，為臨床提高手術(shù)效率提供參考。方法對(duì)26例膝關(guān)節(jié)損傷患者行關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)，在圍術(shù)期做精心的護(hù)理。結(jié)果術(shù)后12周，26例患者沒有關(guān)節(jié)方面的腫脹，股四頭肌肌力，是對(duì)側(cè)的90%，腘繩肌肌力，是對(duì)側(cè)的90%；術(shù)后32周的Lysholm評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、HSS評(píng)分均高于手術(shù)前（t=76.713，P=0.000；t=67.474，P=0.000；t=53.181，P=0.000），所有患者膝關(guān)節(jié)功能改善，術(shù)前癥狀均消失，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性增強(qiáng)明顯，并且基本恢復(fù)日常生活功能，復(fù)查抽屜試驗(yàn)顯示為陰性。結(jié)論ACL功能恢復(fù)正常有賴于圍術(shù)期有效的護(hù)理。

【關(guān)鍵詞】關(guān)節(jié)鏡；前十字韌帶；重建術(shù)；圍術(shù)期護(hù)理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.014文章編號(hào)：1004-7484（2014）-05-2415-01

1資料與方法

1.1一般資料選取2011年2月——2012年2月在我院骨科住院治療的ACL損傷患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在顯著的內(nèi)外翻、屈膝攣縮；②合并風(fēng)濕或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者、伴有腰椎或髖關(guān)節(jié)多部位病變患者、合并嚴(yán)重心肺、肝腎功能不全。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的共26例。其中男19例，女7例；年齡21-72歲，平均年齡（46.8±6.9）歲，右膝關(guān)節(jié)損傷16例，占61.54%，左膝關(guān)節(jié)損傷10例，占38.46%；其中運(yùn)動(dòng)傷12（46.15%）例，車禍傷10（38.46%）例，高處墜落傷4（15.38%）例；僅前十字韌帶損傷14（53.85%）例，合并其它損傷12（46.15%）例，伴有內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂3（11.54%）例，合并半月板損傷7（26.92%）例，伴外側(cè)副韌帶破裂2（7.69%）例。

1.2治療方法26例患者均行關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)。

1.3圍術(shù)期護(hù)理

1.3.1術(shù)前護(hù)理

1.3.1.1術(shù)前日常護(hù)理手術(shù)前，醫(yī)務(wù)人員告知患者及家屬注意事項(xiàng)：患者食用易消化吸收且含有豐富蛋白質(zhì)的食物有利于韌帶切口的愈合，平日多吃水果和蔬菜，以保證各種維生素的攝入；患者在術(shù)前開始慢慢嘗試練習(xí)以后在床上大小便的能力以及知道坐便器的使用方法，避免患者因臥床不便而造成尿潴留、便秘等，不利于術(shù)后康復(fù)。

1.3.1.2術(shù)前心理護(hù)理在進(jìn)行手術(shù)之前，因?qū)υ撌中g(shù)缺乏必要的了解，于是他們擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、擔(dān)心術(shù)后傷口疼痛，這都是不利于預(yù)后的。醫(yī)務(wù)人員要及時(shí)疏導(dǎo)這種心理障礙，通過不同方式來消除他們的這些顧慮，以下幾種常用措施值得推薦：①通過分發(fā)具有宣教作用的小冊(cè)子、或者醫(yī)務(wù)人員親自向患者說明這種手術(shù)的良好效果；②勸服患者家屬，通過他們向患者做思想工作；③心理醫(yī)師對(duì)患者做心理輔導(dǎo)。

1.3.1.3指導(dǎo)功能恢復(fù)練習(xí)①病人在醫(yī)師的指導(dǎo)下，事先演練一下手術(shù)之后要做的練習(xí)：包括鍛煉股四頭肌，關(guān)節(jié)處于靜止?fàn)顩r的前提下盡量伸長(zhǎng)膝蓋，背伸踝關(guān)節(jié)的同時(shí)使股四頭肌收縮呈繃緊狀態(tài)，做完這些動(dòng)作后稍作休息，后又反復(fù)如此進(jìn)行，患者最大限度且有節(jié)奏地進(jìn)行練習(xí)5分鐘/次，5次/天。②患者在家屬或他人的幫助下進(jìn)行直腿抬高鍛煉：患者平臥于床上，在他人的幫助下把腿伸直抬到一定高度，停在空中大約10s后慢慢的放下，每次鍛煉300下，分多次進(jìn)行，注意每次抬高與床面的角度小于45°。

1.3.1.4術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)開始之前應(yīng)洗凈處理干凈手術(shù)區(qū)域，避免術(shù)后不必要的感染。

1.3.2術(shù)后護(hù)理直腿抬高、股四頭肌練習(xí)是前十字韌帶重建術(shù)后康復(fù)計(jì)劃安排的重要組成部分，不僅有利于加速膝關(guān)節(jié)周圍肌力的恢復(fù)，而且還可以增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。但是康復(fù)方案需要根據(jù)每個(gè)患者的不同情況而制定，這就需要在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行了。在活動(dòng)的過程中患肢和健肢都要進(jìn)行鍛煉，這樣可以產(chǎn)生“交叉效應(yīng)”，通過健側(cè)肢體練習(xí)，加強(qiáng)患側(cè)肢體的肌力[3]。當(dāng)然個(gè)別患者未達(dá)到康復(fù)目的時(shí)，肌電刺激可通過生物反饋刺激股四頭肌收縮而促進(jìn)康復(fù)，這在前十字韌帶重建術(shù)后早期康復(fù)過程中重要性突顯。

1.3.2.1生命體征的觀察手術(shù)后應(yīng)多注意觀察患者的體溫變化，如高于一定體溫（>38.0℃）以上，則需血常規(guī)檢查以便早期發(fā)現(xiàn)有無感染。動(dòng)態(tài)觀察患肢皮膚的顏色，如出現(xiàn)青紫或其它異常情況應(yīng)及時(shí)反饋到醫(yī)生處或護(hù)理部，以便得到及時(shí)處理。

1.3.2.2患肢處理術(shù)后用石膏固定患肢，略抬高患肢以促進(jìn)下肢靜脈回流，用冰塊或醫(yī)用冷敷設(shè)備局部冷敷患膝傷口的周圍20分鐘/次，3次/天。

1.3.2.3康復(fù)鍛煉根據(jù)每個(gè)患者不同的情況制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。術(shù)后24小時(shí)，患者在醫(yī)師的指導(dǎo)下做股四頭肌靜力收縮，以鍛煉等長(zhǎng)性收縮，這樣可以預(yù)防肌肉失用性萎縮和防止靜脈血栓形成，趾伸屈以及做踝關(guān)節(jié)的背伸屈運(yùn)動(dòng)等。醫(yī)生應(yīng)監(jiān)督鼓勵(lì)患者每天鍛煉一定時(shí)間，與此同時(shí)也不放松加強(qiáng)患者心理輔導(dǎo)；術(shù)后48小時(shí)，反復(fù)以上操作；術(shù)后72小時(shí)如果沒有意外情況，則加大上述操作的幅度。術(shù)后3-8個(gè)星期可適當(dāng)做跨步訓(xùn)練，即帶長(zhǎng)腿夾板扶拐的同時(shí)讓患肢做跨步向前的練習(xí)，這樣做的目的是為了使傷腿在負(fù)重50%的情況下進(jìn)行行走訓(xùn)練。術(shù)后8-12個(gè)星期，這個(gè)階段的目的是練習(xí)肌力，以增強(qiáng)肌力力度。患肢綁上護(hù)膝然后做直腿抬高運(yùn)動(dòng)和自由屈膝運(yùn)動(dòng)。

1.3.2.4出院后鍛煉早期進(jìn)行肌力訓(xùn)練對(duì)于改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定以及恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常運(yùn)動(dòng)有重要作用。因此在這個(gè)階段，患者一定要嚴(yán)格按照醫(yī)師制定的康復(fù)計(jì)劃持之以恒的進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

1.4療效評(píng)價(jià)①Lysholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，包括8項(xiàng)指標(biāo)：跛行、負(fù)重能力、關(guān)節(jié)交鎖、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛、腫脹、爬樓、下蹲，正常人滿分100分，傷情最重時(shí)為0分。記錄術(shù)前和術(shù)后患膝抽屜試驗(yàn)和Lysholm實(shí)驗(yàn)結(jié)果。②術(shù)前及術(shù)后32周進(jìn)行HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分：包括評(píng)價(jià)患者的疼痛、功能、活動(dòng)度、畸形、肌力和穩(wěn)定性6個(gè)方面來綜合判斷患者的膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)程度，滿分100分，得分越高，說明功能康復(fù)越好。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件錄入并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料采用（χ±s）描述，分析采用重復(fù)測(cè)量的方差分析；P<0.05表示差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有意義。

2結(jié)果

術(shù)后12周，26例患者沒有關(guān)節(jié)方面的腫脹，股四頭肌肌力，是對(duì)側(cè)的90%，腘繩肌肌力，是對(duì)側(cè)的90%；術(shù)前、術(shù)后32周的Lysholm評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、HSS評(píng)分比較，差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)上均有意義（t=76.713，P=0.000；t=67.474，P=0.000；t=53.181，P=0.000），術(shù)后32周的Lysholm評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、HSS評(píng)分均高于手術(shù)前（見表1）。所有患者膝關(guān)節(jié)功能改善，術(shù)前癥狀均消失，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性增強(qiáng)明顯，并且基本恢復(fù)日常生活功能，復(fù)查抽屜試驗(yàn)顯示為陰性。

ACL是膝關(guān)節(jié)重要的組成部分，它是主要的靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。ACL有幾個(gè)主要的功能：①屈膝時(shí)防止脛骨對(duì)股骨的前移；②伸膝時(shí)阻止膝關(guān)節(jié)過伸，當(dāng)小腿固定不動(dòng)時(shí)，可以防止股骨內(nèi)旋，不同的屈膝角度可以控制膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻以及參與伸直時(shí)最后的鎖扣運(yùn)動(dòng)。ACL嚴(yán)重?fù)p傷在臨床上較為常見，并多伴有其他結(jié)構(gòu)的損傷。如果韌帶斷裂，可能會(huì)造成關(guān)節(jié)部位的穩(wěn)定性減弱，更有甚者會(huì)嚴(yán)重影響到關(guān)節(jié)的功能。如得不到及時(shí)的治療病情將進(jìn)一步惡化，造成關(guān)節(jié)缺失等損傷。在骨科，膝關(guān)節(jié)損傷治療主要以關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)為主，它具有操作方便，以及創(chuàng)傷小、視野開闊等的特點(diǎn)，可以說使用率極高，其療效已得到廣大醫(yī)務(wù)人員的肯定，患者也樂意接受該手術(shù)。

對(duì)ACL行重建術(shù)后，早期有效的康復(fù)鍛煉，可使神經(jīng)系統(tǒng)與運(yùn)動(dòng)器官中斷的聯(lián)系得以恢復(fù)并且改善血液循環(huán)，通過輸送更多的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以保護(hù)肌力和關(guān)節(jié)的靈活度。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12周，26例患者沒有關(guān)節(jié)方面的腫脹，股四頭肌肌力，是對(duì)側(cè)的90%，腘繩肌肌力，是對(duì)側(cè)的90%；術(shù)前、術(shù)后32周的Lysholm評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、HSS評(píng)分比較，差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)上均有意義（t=76.713，P=0.000；t=67.474，P=0.000；t=53.181，P=0.000），術(shù)后32周的Lysholm評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、HSS評(píng)分均高于手術(shù)前。所有患者膝關(guān)節(jié)功能改善，術(shù)前癥狀均消失，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性增強(qiáng)明顯，并且基本恢復(fù)日常生活功能，復(fù)查抽屜試驗(yàn)顯示為陰性。這些結(jié)果表明本研究針對(duì)患者所進(jìn)行的一系列術(shù)前和術(shù)后的護(hù)理指導(dǎo)起到了重要的作用，該康復(fù)護(hù)理計(jì)劃的有效實(shí)施對(duì)關(guān)節(jié)鏡下行ACL重建術(shù)后的恢復(fù)具有必不可少的輔助作用。

參考文獻(xiàn)

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[3]呂厚山，主譯.膝關(guān)節(jié)外科學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：755-76.