鎖定鋼板的應(yīng)用

【關(guān)鍵詞】鋼板；應(yīng)用

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.739文章編號(hào)：1004-7484（2014）-05-2979-02任何能夠擰入角度固定的螺釘、栓的鋼板實(shí)質(zhì)上都是鎖定鋼板[1]。鋼板與骨表面可以留有一定間隙，消除了鋼板與骨重壓接觸的不良作用，極大改善了血運(yùn)和骨膜生長(zhǎng)和恢復(fù)。與傳統(tǒng)鋼板的主要生物力學(xué)差異是后者依賴(lài)于骨.鋼板界面的摩擦力來(lái)完成鋼板對(duì)骨的加壓[2]。應(yīng)用鎖定螺釘，鋼板對(duì)骨的壓力減至最低，鋼板與骨骼之間允許存在一定間隙，不需要軟組織廣泛剝離，并可以保留骨外膜，減少血供影響[3]。這種新技術(shù)的發(fā)展，提升了高能量創(chuàng)傷患者的成活率和治療效果。本文綜述鎖定鋼板的應(yīng)用。

1適應(yīng)癥

大多數(shù)骨折應(yīng)用髓內(nèi)釘或傳統(tǒng)鋼板的手段可以愈合。但是有些骨折容易出現(xiàn)復(fù)位丟失、螺釘或鋼板斷裂和隨之而來(lái)的骨不愈合，常把這些骨折稱(chēng)作問(wèn)題骨折，主要包括骨質(zhì)疏松骨折、關(guān)節(jié)周?chē)绦」菈K骨折和關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折，鎖定鋼板的適應(yīng)癥就是這類(lèi)骨折。確定使用鎖定鋼板時(shí)，必須掌握和遵循如下原則：①加壓原則：適合伴有骨質(zhì)疏松的骨干骨折。②中和原則：也適合伴有骨質(zhì)疏松的骨干骨折。⑧橋接原則，即鎖定內(nèi)固定器原則：適合干骺部粉碎性骨折和粉碎性骨干骨折。④聯(lián)合原則，即聯(lián)合接骨板原則：適合粉碎性干骺部關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。

與傳統(tǒng)螺釘比較，鎖定鋼板的鎖定頭螺釘，具有抗拔出力更大的優(yōu)勢(shì)。非粉碎的骨質(zhì)疏松骨干骨折需要切開(kāi)復(fù)位牢固內(nèi)固定，對(duì)該類(lèi)骨折，使用鎖定鋼板是依據(jù)加壓原則，具體是先在骨折一段擰入鎖定頭螺釘后或是通過(guò)向心放置螺釘在動(dòng)態(tài)加壓孔中用加壓裝置來(lái)加壓。在同一原理的基礎(chǔ)上，鎖定鋼板也可通過(guò)中和原則來(lái)保護(hù)骨質(zhì)疏松骨中的拉力螺釘，因?yàn)殒i定頭的螺釘抗拔出力大大增加。只有使用加壓裝置或者在混合鎖定板上的“混合孔”上向心打入普通螺釘才能獲得加壓，即先打拉力螺釘，再打鎖定釘。

橋接鋼板必須較長(zhǎng)，但使用較少的螺釘。對(duì)于治療關(guān)節(jié)周?chē)钦鄱裕歉蓱?yīng)使用較少的螺釘固定，而靠近關(guān)節(jié)面的地方要使用較多的螺釘固定。一般橋接鋼板的長(zhǎng)度應(yīng)該是骨折區(qū)域長(zhǎng)度的二倍。螺釘要分布均勻，較為理想的安置方法是隔孔固定。當(dāng)使用橋接原則時(shí)，在骨折段要留有3至4孔不要行螺釘固定，目的是為了增加工作長(zhǎng)度，避免局部應(yīng)力集中導(dǎo)致鋼板斷裂。橋接原則和聯(lián)合原則是鎖定鋼板固定骨折的經(jīng)典和理想的適應(yīng)癥，它們都適合粉碎骨折較重的年輕高能量骨折患者或老年骨質(zhì)疏松骨折患者[4-6]。經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板固定是橋接原則的典型方式，由于角度穩(wěn)定鋼板被用作內(nèi)夾板來(lái)橋接負(fù)荷跨過(guò)骨折端。應(yīng)用該種方式需通過(guò)間接復(fù)位技術(shù)糾正肢體旋轉(zhuǎn)、短縮、對(duì)線畸形，不要直接復(fù)位或暴露骨折端。中和和加壓原則提供絕對(duì)牢固固定使骨折直接愈合，橋接原則提供的是相對(duì)牢固的彈性固定，其骨折愈合是通過(guò)骨痂形成產(chǎn)生的間接愈合。充分的橋接鋼板固定需要空出3-4個(gè)螺釘孔在骨折端附近。聯(lián)合原則是在一塊鋼板上聯(lián)合運(yùn)用橋接和加壓兩個(gè)原則。聯(lián)合技術(shù)適合骨折的一個(gè)節(jié)段是粉碎骨折，而另一節(jié)段是簡(jiǎn)單骨折，如骨干、干骺端粉碎骨折。在上述情況下，鋼板通過(guò)動(dòng)力加壓孔打入拉力螺釘?shù)姆绞交蛲ㄟ^(guò)動(dòng)力加壓技術(shù)對(duì)簡(jiǎn)單骨折進(jìn)行加壓，同時(shí)鋼板作為鎖定內(nèi)固定器通過(guò)橋接方式使骨干與關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊對(duì)線。只有允許同時(shí)放置普通螺釘和鎖定頭螺釘?shù)匿摪宀拍軕?yīng)用聯(lián)合原則。

2禁忌癥

不加選擇地使用鎖定鋼板，尤其是違反上述原則時(shí)，有可能出現(xiàn)固定失敗甚至骨折不愈合。作為鎖定內(nèi)固定器使用鎖定鋼板時(shí)一項(xiàng)典型禁忌癥是需要折塊間加壓的簡(jiǎn)單骨折。例如使用鎖定內(nèi)固定技術(shù)治療簡(jiǎn)單的前臂骨干骨折容易出現(xiàn)骨折不愈合。采用微創(chuàng)技術(shù)治療經(jīng)皮放置鎖定鋼板治療簡(jiǎn)單骨折也是禁忌癥之一。由于違反了骨折間隙加壓的原則，所以導(dǎo)致不愈合。此外，移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折也不適于間接復(fù)位和鎖定鋼板固定，因?yàn)樵擃?lèi)骨折需要開(kāi)放解剖復(fù)位及折塊間加壓、牢固固定[7]。

3要點(diǎn)和技巧

手術(shù)入路、鋼板的位置和長(zhǎng)度螺釘和放置的順序?qū)τ谑中g(shù)成功都非常重要。精確的術(shù)前計(jì)劃能增加操作的成功性。正確擺放病人的體位也很關(guān)鍵，尤其是計(jì)劃做微創(chuàng)固定或經(jīng)皮放置內(nèi)固定時(shí)。鎖定螺釘不能像傳統(tǒng)螺釘一樣把鋼板拉向骨端，所以術(shù)者需要在術(shù)前制定骨折復(fù)位計(jì)劃。利用牽引以在前后位上恢復(fù)長(zhǎng)度和對(duì)線，在肢體下放置固定墊矯正側(cè)位上的畸形，盡量減少直視下復(fù)位骨折塊。螺釘與鎖定孔之間有大于5度的成角就會(huì)最終導(dǎo)致螺釘固定失敗。必須仔細(xì)操作以保證螺釘與螺釘孔的軸線保持一致，這在微創(chuàng)操作時(shí)有一定困難。螺紋對(duì)位不良會(huì)導(dǎo)致螺釘松動(dòng)及固定丟失。動(dòng)力加壓孔是聯(lián)合鎖定鋼板上最薄弱的部位。術(shù)中鋼板塑形時(shí)，折彎就發(fā)生在這里；當(dāng)局部應(yīng)力集中增加或張力增加時(shí)，鋼板斷裂也發(fā)生在此。因此，當(dāng)使用橋接鋼板固定粉碎骨折時(shí)，至少要在骨折線周?chē)粘?-4個(gè)螺釘孔已獲得一較大的應(yīng)力分散區(qū)。

鎖定鋼板可使用雙皮質(zhì)或單皮質(zhì)螺釘。在微創(chuàng)鎖定鋼板中使用的自攻或自鉆螺釘，應(yīng)該統(tǒng)一用單皮質(zhì)方式進(jìn)行固定。因?yàn)樽糟@螺釘尖端鋒利，雙皮質(zhì)固定有可能在對(duì)側(cè)引起軟組織或神經(jīng)血管損傷。此外，自攻或自鉆螺釘在鉆透對(duì)側(cè)皮質(zhì)時(shí)可使本側(cè)骨皮質(zhì)中的螺紋破壞導(dǎo)致鎖定螺釘?shù)陌殉至ο陆怠纹べ|(zhì)自攻螺釘?shù)拈L(zhǎng)度不足，近側(cè)皮質(zhì)中的骨螺紋不能充分?jǐn)Q入螺釘，這樣單塊鎖定結(jié)構(gòu)在循環(huán)負(fù)荷作用下易于發(fā)生斷裂。而如果單皮質(zhì)非自鉆螺釘稍微長(zhǎng)一些就會(huì)頂?shù)綄?duì)側(cè)皮質(zhì)，從而破壞本側(cè)的骨螺紋。一般情況下建議對(duì)骨質(zhì)疏松以及正常骨質(zhì)量的干骺端骨折行雙皮質(zhì)固定。還有，對(duì)于由于解剖位置關(guān)系易于受到較大旋轉(zhuǎn)應(yīng)力作用的骨折。使用單皮質(zhì)螺釘?shù)奈ㄒ缓锰幨遣槐卮┩笇?duì)側(cè)骨皮質(zhì)及骨膜。另外，單皮質(zhì)螺釘?shù)膭偠纫跤陔p皮質(zhì)螺釘。單皮質(zhì)螺釘適于固定關(guān)節(jié)周?chē)钦蹠r(shí)螺釘朝向關(guān)節(jié)面的情況。

鎖定鋼板具有以下優(yōu)點(diǎn)[8-10]：①導(dǎo)向裝置能使帶螺紋的鎖定螺釘不僅與鎖定鋼板極準(zhǔn)確卯合，并且各鎖定螺釘既能交叉走向，又不碰聚在一起，保證了對(duì)松質(zhì)骨處骨折塊的牢固固定。②鋼板不需預(yù)彎[11]，放置位置較低，最大限度減少了對(duì)局部軟組織的剝離，尤其更多地保護(hù)內(nèi)側(cè)軟組織，保證肱骨頭血供。③鎖定螺釘為自攻螺釘，可以不用攻絲或骨鉆。④鋼板與骨皮質(zhì)間無(wú)加壓力，對(duì)骨膜不產(chǎn)生壓力，從而更好地保護(hù)骨膜血運(yùn)。⑤鎖定鋼板在手術(shù)技術(shù)上可以滿(mǎn)足微創(chuàng)操作要求，以很好地保護(hù)骨折局部血運(yùn)，利于骨痂形成，更又有利于老年人骨折愈合，減少術(shù)后并發(fā)癥，降低死亡率[12-15]。

綜上所述，鎖定鋼板技術(shù)能為骨質(zhì)疏松骨折、粉碎骨折及關(guān)節(jié)周?chē)钦厶峁└€(wěn)定的固定。然而，如何有效、成功地使用鎖定鋼板和微創(chuàng)技術(shù)仍然是一項(xiàng)巨大的挑戰(zhàn)，這要求我們使用鎖定鋼板時(shí)必須清楚地知道其適應(yīng)證和禁忌證、手術(shù)技巧和優(yōu)點(diǎn)。

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