皮瓣移植圍手術(shù)期護(hù)理

【關(guān)鍵詞】皮瓣移植；圍手術(shù)期；護(hù)理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.410文章編號(hào)：1004-7484（2014）-05-2723-01隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，皮瓣游離移植得到廣泛的應(yīng)用，已成為修復(fù)創(chuàng)傷組織缺損的一個(gè)重要治療方法，而且由于帶血管皮瓣有血供，皮瓣耐摩擦，抗寒冷，彈性好，功能恢復(fù)快，是創(chuàng)傷顯微外科修復(fù)組織缺損的首選方法。經(jīng)過(guò)多年臨床觀察及護(hù)理，現(xiàn)將皮瓣移植的護(hù)理，總結(jié)如下：

1術(shù)前準(zhǔn)備

1.1術(shù)前供受區(qū)血管的保護(hù)責(zé)任護(hù)士術(shù)前認(rèn)真檢查供受區(qū)血管，如發(fā)現(xiàn)靜脈有條索狀或硬結(jié)，提示血管可能不通暢，要及時(shí)向主管醫(yī)生報(bào)告。責(zé)任護(hù)士應(yīng)向執(zhí)行抽血或輸液的護(hù)士交班，禁止在供區(qū)和受區(qū)的肢體抽血或輸液，以防引起靜脈損傷和炎癥。

1.2心理方面的準(zhǔn)備患者術(shù)前多有焦慮、緊張等心理反應(yīng)，擔(dān)心手術(shù)能否成功、術(shù)后是否留有殘疾影響工作等。護(hù)士應(yīng)多巡視病房，根據(jù)病人的顧慮，有針對(duì)性的與之交談，將手術(shù)醫(yī)生及成功病歷等做好宣教，使其做到心中有數(shù)。并使患者認(rèn)識(shí)到良好的情緒是一種自身防護(hù)和治療，是手術(shù)成功與否的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，從而使其積極主動(dòng)的自我調(diào)節(jié)達(dá)到最佳心理狀態(tài)。

1.3體位的準(zhǔn)備皮瓣移植術(shù)對(duì)體位有嚴(yán)格的要求，術(shù)后需嚴(yán)格臥床，局部制動(dòng)，故應(yīng)使病人做好長(zhǎng)時(shí)間臥床的準(zhǔn)備，訓(xùn)練床上大小便，增加褥子，保證舒適度。

1.4環(huán)境的準(zhǔn)備病房安靜、舒適、明亮，室溫在25度左右，室內(nèi)禁煙，病房設(shè)置最好是2人間。

2術(shù)后護(hù)理

2.1密切觀察生命體征術(shù)后初期，由于麻醉的作用，手術(shù)反應(yīng)，疲勞等，病人可能會(huì)出現(xiàn)一些異常的病理變化，要密切觀察，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。較大的皮瓣術(shù)后，要使用心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征。

2.2血容量的觀察術(shù)后要密切觀察病人的脈搏與血壓情況，如血壓、脈搏下降，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給與靜脈輸血或加快輸液速度。

2.3出血的觀察比較大的皮瓣應(yīng)觀察創(chuàng)面邊緣的滲血情況，隨時(shí)估計(jì)出血量。出血量較多，移植物發(fā)生血循環(huán)障礙者，要手術(shù)探查；出血量不多，可嚴(yán)密觀察，保持引流通暢，切忌壓迫皮瓣止血，破壞皮瓣。還要注意病人鼻衄、皮膚黏膜、口腔黏膜、齒齦的出血。

2.4疼痛的觀察對(duì)疼痛的耐受程度，因人而異，首先查看敷料，是否包扎過(guò)緊，患肢有無(wú)牽拉、扭曲，體位不舒服，根據(jù)病人情況，選擇有效的止痛方法，避免疼痛導(dǎo)致血管痙攣。

2.5防止感染消毒機(jī)定時(shí)消毒，特別在觀察皮瓣血運(yùn)及出血量時(shí)，嚴(yán)格無(wú)菌操作。限制陪視人員，防止交叉感染。

2.6術(shù)后體位的要求一般取平臥位，抬高患肢10-20cm，避免患肢受壓，防止移植物血管吻合處發(fā)生扭曲或受壓。床褥平整、干燥，定時(shí)更換。

2.7術(shù)后飲食病人術(shù)前的緊張情緒，術(shù)前禁食，影響了病人的胃腸功能，術(shù)后初期（1-2天）以清淡易消化飲食為主，勿食辛辣刺激性食物，多飲水，保持大、小便通暢；兩天后，食物品種多樣化，在保持大便通暢的前提下，適當(dāng)增加富含膠原蛋白食物，以保證營(yíng)養(yǎng)吸收更加全面。

2.8術(shù)后心理護(hù)理外傷不僅從肉體上給病人造成疼痛，而且從精神上對(duì)病人也是一個(gè)沉重的打擊，常有情緒上的波動(dòng)，在術(shù)前心理護(hù)理的基礎(chǔ)上，主要針對(duì)臥位，焦慮、煩躁等心情所做的疏導(dǎo)，如平臥位的重要性，焦慮等不良情緒，無(wú)助于病情恢復(fù)，且能引起血管痙攣。同時(shí)，應(yīng)站在病人的角度，同情、關(guān)心、體貼病人，使其穩(wěn)定情緒，慢慢適應(yīng)，配合治療，達(dá)到手術(shù)預(yù)期效果。避免在病人面前說(shuō)“壞了，黑了”等不良語(yǔ)言，刺激病人。

3術(shù)后血循環(huán)觀察

術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察移植組織的血循環(huán)，包括毛細(xì)血管充盈情況、腫脹程度、皮膚的顏色及皮溫，嚴(yán)防動(dòng)靜脈危象的發(fā)生。

3.1毛細(xì)血管充盈情況的觀察可用棉簽壓迫移植皮膚呈蒼白色，棉簽移去后皮膚應(yīng)在2-3秒內(nèi)恢復(fù)。如超過(guò)5秒或反映不明顯，應(yīng)考慮有循環(huán)障礙存在。同時(shí)，要注意皮膚色素的干擾，皮膚色素深者不易觀察。當(dāng)動(dòng)脈栓塞時(shí)，毛細(xì)血管返流不明顯；靜脈栓塞時(shí)，返流早期增快，后期消失；動(dòng)靜脈同時(shí)栓塞：因毛細(xì)血管內(nèi)殘留淤血，仍有回流現(xiàn)象，但充盈速度緩慢。

3.2腫脹的觀察皮瓣的腫脹程度很少受外界因素的干擾，是比較可靠的血液循環(huán)觀察指標(biāo)。皮瓣移植術(shù)后組織均有輕微腫脹，可用（-）表示；移植組織皮膚有腫脹，但皮紋尚存在用（+）；這是正常的組織反應(yīng)，是靜脈回流不足所造成的，3-7天會(huì)逐漸消退，護(hù)理中應(yīng)抬高患肢10-20cm，高于心臟水平，以促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。皮膚腫脹明顯，皮紋消失用（++）；皮膚極度腫脹，皮膚上出現(xiàn)水泡用（+++），則要及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。變化規(guī)律：①動(dòng)脈血液供應(yīng)不足或栓塞時(shí)，組織干癟；②靜脈回流受阻或栓塞時(shí)，組織腫脹明顯；③動(dòng)靜脈同時(shí)栓塞時(shí)，腫脹程度不發(fā)生明顯變化。觀察中要仔細(xì)、認(rèn)真，動(dòng)作輕柔，特別要注意皮瓣邊緣的皮膚，如縫線是否過(guò)緊，血痂、滲血敷料是否壓迫皮瓣，引流管是否被凝血塊堵塞。

3.3皮膚顏色的觀察觀察皮膚顏色要因人而異，因皮瓣的供區(qū)不同而有差異，要注意區(qū)別，還應(yīng)注意光線、消毒劑的影響。①皮色變淡或蒼白，說(shuō)明動(dòng)脈痙攣或栓塞，常在術(shù)后30分鐘-6小時(shí)出現(xiàn)；②移植組織皮膚上出現(xiàn)散在性瘀點(diǎn)，大多是靜脈早期栓塞的表現(xiàn)；③移植組織的皮膚顏色大片或整片變暗，說(shuō)明靜脈完全性栓塞，皮膚顏色變化：暗紅→紅紫→紫紅→紫黑；④當(dāng)動(dòng)靜脈同時(shí)栓塞時(shí)，皮膚顏色變化：灰暗色→粉紅色→紫黑色。為便于區(qū)別，在觀察中，如移植皮瓣的顏色蒼白，提示動(dòng)脈供血不足，即動(dòng)脈危象。如移植皮瓣的顏色暗紫，則提示靜脈回流障礙，即靜脈危象。

3.4皮溫的觀察術(shù)后常備烤燈，覆蓋皮瓣區(qū)。烤燈功率（40-60W），燈距適中，以免灼傷皮膚。正常皮溫應(yīng)與健側(cè)相同或略高于健側(cè)。移植組織與健側(cè)組織皮膚溫度相差在0.5-2.0℃-血循環(huán)良好；移植組織與健側(cè)組織皮膚溫度突然相差3℃以上為動(dòng)脈栓塞；如皮溫突然升高，超過(guò)正常范圍，且局部有刺激感或疼痛加重，提示有感染的可能。移植組織與健側(cè)組織皮膚溫度逐漸相差（24-48h）增大3℃以上為靜脈栓塞。測(cè)量皮溫的部位要固定，壓力要恒定。

4功能鍛煉

術(shù)后10天血供良好者即可進(jìn)行功能鍛煉，做患肢按摩，關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，每天3-4次，每次5-10分鐘，以促進(jìn)皮瓣區(qū)血液循環(huán)，減輕腫脹，其后逐步進(jìn)行各關(guān)節(jié)伸屈鍛煉，肌肉舒縮運(yùn)動(dòng)。術(shù)后兩周拆線，遵循由被動(dòng)到主動(dòng)的原則，鍛煉原則以不產(chǎn)生疼痛，由簡(jiǎn)單復(fù)雜，循序漸進(jìn)。因完善的感覺(jué)還未恢復(fù)，故應(yīng)防止移植皮瓣?duì)C傷、凍傷及磨破，囑患者定期復(fù)查，給予指導(dǎo)。