強化系統護理教育預防呼吸機相關性肺炎

【摘要】目的開展綜合ICU預防呼吸機相關肺炎的系統護理教育并評價成效。方法對我院綜合ICU32名護士進行預防呼吸機相關肺炎的系統護理培訓，提高他們的認知和行為水平，對培訓前后呼吸機相關性肺炎發生情況進行對比。結果經過系統護理培訓后護士的認知水平和行為水平較培訓前明顯改善，培訓后呼吸機相關性肺炎發生率明顯減少P<0.05，差異有統計學意義。結論通過預防呼吸機相關肺炎的系統護理教育，促使他們不斷了解和認識預防呼吸機相關肺炎的重要性，從而加入到自主進行呼吸機相關肺炎預防的隊伍中來，降低病區內呼吸機相關性肺炎的發生率，縮短患者ICU停留時間，從而減少醫療費用。

【關鍵詞】系統護理教育；呼吸機相關性肺炎；預防

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.255文章編號：1004-7484（2014）-05-2603-02呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pncumonia VAP）是指開始機械通氣48小時后出現的肺實質感染[1]，是重癥監護病房內機械通氣患者的常見的并發癥之一。根據患者人群不同，VAP的患病率為6%-52%[1]，有研究表明其死亡率可達20%-30%[2]。VAP的發生可加重患者病情，并可導致患者在ICU的停留時間延長，相關的醫療費用增加，美國院內感染調查機構的數據顯示，VAP導致ICU住院時間增加4-13天，每例VAP的發生增加醫療費用5000-20000美元[3]。目前，VAP病原菌多為多重耐藥或泛耐藥細菌，治療困難，因此，強化預防呼吸機相關肺炎的系統護理培訓，提高護理人員認知和行為水平，從而有效預防VAP是十分必要的。

1對象與方法

1.1診斷標準根據中華醫學會呼吸病學分會所制定的《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南》草案[4]①機械通氣48小時以上，X線胸片顯示肺部進展性浸潤病灶；②發熱，體溫37.5℃以上。③外周血白細胞增高；④氣道分泌物增多或出現膿性分泌物；⑤病原學監測有新的感染。

1.2調查對象我院ICU病房的32名護士及我院ICU2009年6月——2011年12月收治的機械通氣患者184例，其中男98例，女性84例，納入標準為：氣管切開或氣管插管行機械通氣超過48小時，并且氣管切開或氣管插管前未發生肺部感染。排除標準：機械通氣時間不足48小時的患者或氣管切開（或氣管插管）前已有呼吸道感染發生的患者，選擇符合納入標準的2009年6月——2010年4月的91例患者作為對照組，年齡47±20歲，慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭58例，嚴重創傷致急性呼吸窘迫綜合征25，中毒5例，心肺復蘇后3例。選擇符合納入標準的2010年7月——2011年12月的93例患者作為實驗組，年齡48±20歲，慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭53例，創傷致急性呼吸窘迫綜合征33例，中毒3例，心肺復蘇4例，對照組行ICU常規護理，實驗組在常規護理基礎上強化預防CVP的系統護理教育。兩組患者入院后均予化痰止咳，解痙平喘，糾正酸堿平衡和水電解質紊亂及營養支持等治療。兩組基礎疾病，性別，年齡，營養狀況，APACCHEII評分差異無統計學意義。

1.3方法自2010年4月開始對我院ICU32名護士進行預防呼吸機相關肺炎的系統護理培訓，培訓內容包括預防呼吸機相關肺炎的循證護理，機械通氣患者的口腔護理及體位護理，ICU患者的腸內營養支持，呼吸機應用和護理，呼吸機相關操作前后手消毒知識，合理正確更換呼吸機管路及患者呼吸道管理相關知識等等，聘請呼吸機治療和護理專家圍繞如何預防呼吸機相關性肺炎有針對性進行講解，培訓時間三個月，培訓方法包括多媒體教學，課后結合臨床進行討論和提問。由授課老師負責答疑。由護士長或高年資護士進行床邊指導，規范不良行為等經過三個月的培訓后由護士長對參加培訓的32名護士認知和行為情況進行考核和實踐指南監督，考核方法包括行為觀察，護理記錄檢查和提問。根據2008年AACN預防VAP循證臨床及相關文獻初步確立量表指標，最終確立包括控制外源感染，加強人工氣道管理，減少誤吸和反流控制內源感染等三個大方面的十項內容，并對強化系統護理教育前后護士認知和行為變化進行比較。

1.4統計學處理對強化系統護理培訓前后患者認知和行為變化情況及培訓前后病區內患者VAP發生率進行統計學處理，采用SPSS17.0軟件進行處理，P﹤0.05為有顯著差異。

2結果

經過三個月強化系統護理培訓后本科室32名護士認知變化情況見表1；強化系統護理教育前后護士行為變化情況見表2；強化系統護理教育前后病區內VAP發生情況比較（%）見表3。

3討論

本實驗結果顯示開展預防VAP系統護理培訓前32名護士在包括洗手，合理體位，正確吸痰等十個項目中的認知率為53.1%-75%。而在各項護理操作中能按照AACN預防VAP循證臨床實踐指南執行的為46.9%-68.85%。兩者均不容樂觀，這一結果表明在我院ICU有絕大部分護士對預防呼吸機相關性肺炎系統護理知識處于無知狀態，特別是一部分低年資護士沒有接受過預防VAP知識的正規培訓，缺乏VAP預防相應的知識，沒有認識到VAP預防的重要性，結果工作中預防措施執行率差，又由于ICU工作的特殊性，護理工作繁重，護士們沒有充足的時間查閱，學習新近的關于預防VAP的文獻，工作中麻痹大意，工作時在VAP預防的十項內容中預防措施執行方面不到位。結果在強化預防VAP的系統護理教育前病區內VAP發生率為35%。因此對ICU護士進行預防VAP系統護理知識的強化培訓，降低病區內VAP的發生率有著重要的意義。

本實驗的培訓內容針對護士認知和行為的薄弱環節進行課程設置，有調查顯示ICU工作3-5年的護士認知和行狀況最差[5]因此針對這部分護士，在培訓初期組織課后討論，鼓勵他們課后提出問題，激發他們思考，同時采用分組教學法，由護士長和高年資護士對他們所學的知識進行提問，提高學習的積極性，充分發揮高年資護士的骨干作用。培訓后期對他們進行規范操作的專項指導和考核，促使這部分護士的行為發生根本上的改變。實驗結果顯示對ICU護士進行預防VAP系統護理知識培訓后有93%以上的護士對VAP預防知識認知方面發生了變化。在預防措施執行方面有90%以上的護士改善了不良行為。強化預防VAP知識培訓前后認知和行為情況比較，差異有統計學意義（P<0.05）培訓后病區內VAP發生率下降至19%（p<0.05）差異有統計學意義。說明強化系統護理教育可明顯降低VAP的發病率。

總之，VAP是機械通氣患者較為常見的院內感染，它的預防護理應該是系統的、全面的，它關系到病人治療的各個環節。目前VAP的許多預防措施的有效性還有一定爭議，也不能說某一措施能有效杜絕它的發生，但是通過強化預防VAP的系統護理教育，使護理人員將所學到的知識與臨床實踐緊密結合，讓他們認識到系統預防VAP的重要性，并加入到自主進行預防VAP的隊伍中來，降低病區內呼吸機相關肺炎的發生率，縮短患者ICU停留時間。減少醫療費用。

參考文獻

[1]杜斌，呼吸機相關肺炎[J].中華醫學雜志，2002，82（2）：141-144.

[2]錢駿，徐作軍.呼吸機相關性肺炎的非藥物性預防[J].中國呼吸與危重監護雜志，2006，5（3）；233-236.

[3]Nosocomial infections in medical intensive care units in theUnitedstatesNationalNosocomialinfectionsSurveillanceSystem[J].CritCareMed，1999，27（5）：887-892.

[4]中華醫學會呼吸病學分會.醫院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）[S].北京：中華醫學會呼吸病學分會，1998：12-15.

[5]王婷，許琴.ICU護士預防呼吸機相關肺炎循證護理的認知，行為及影響因素[J].中國實用護理雜志，2009，25（3）：56-60.