5例PICC置管患者并發(fā)深靜脈血栓的護(hù)理

【摘要】目的總結(jié)對5例PICC置管患者并發(fā)深靜脈血栓的護(hù)理體會。方法回顧性分析5例PICC置管患者并發(fā)深靜脈血栓的護(hù)理及該并發(fā)癥的預(yù)防。結(jié)果5例溶栓成功，無1例留下后遺癥。結(jié)論做好中心靜脈導(dǎo)管置管前、置管中、置管后的護(hù)理，規(guī)范、熟練的置管操作和維護(hù)能減少和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，避免后遺癥。

【關(guān)鍵詞】PICC置管；深靜脈血栓；護(hù)理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.448文章編號：1004-7484（2014）-05-2751-02PICC導(dǎo)管在臨床的應(yīng)用及普及，越來越多的患者感受到其實用性和帶來的便捷。PICC導(dǎo)管即具備了保護(hù)外周靜脈不受損傷、減輕患者痛苦、留置時間長等優(yōu)點(diǎn)，又可以避免化療藥物的外滲，基本不限制患者日?；顒樱蠓忍岣吡嘶颊叩纳钯|(zhì)量，又為我們提供了一種安全有效的輸液途徑[1]。PICC置管后的各種并發(fā)癥中危害最大的并發(fā)癥是深靜脈血栓，影響了患者健康、導(dǎo)管的留置，甚至導(dǎo)致拔管。因此，患者PICC置管后的深靜脈血栓越來越被臨床所重視。我科自2011年01月至2013年12月止，共置管240例，發(fā)生深靜脈血栓5例，發(fā)生率為2.08%，現(xiàn)將護(hù)理體會介紹如下。

1資料與方法

1.1一般資料240例患者，男性165例，女性75例，年齡15.3-89.6歲，平均年齡54.7歲，急性白血病126例，淋巴瘤患者80例，乳腺癌患者22例。其他患者12例。導(dǎo)管材料均采用美國巴德公司生產(chǎn)的4F三向瓣膜式導(dǎo)管，置入導(dǎo)管長度34-45cm，平均長度36厘米。

1.2置管方法超聲下MST置管，穿刺成功后常規(guī)行X線攝片，提示導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈。240例患者均給予PICC術(shù)后常規(guī)護(hù)理。發(fā)生深靜脈血栓5例，距離置管時間8-22d。其中2例肱靜脈血栓，2例腋靜脈血栓，1例為鎖骨下靜脈血栓?；颊咦栽V肩頸部針刺樣疼痛。或伴有輕度紅腫、肢體腫脹。行血管超聲及造影予確診是否為深靜脈血栓形成，血管超聲檢查陽性者，不必行靜脈造影即可診斷。

2血栓治療

2.1溶栓治療的禁忌癥控制不好的重度高血壓（收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg）；大手術(shù)、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺史；2月內(nèi)缺血性中風(fēng)；10天內(nèi)胃腸道出血；15天內(nèi)嚴(yán)重外傷；1月內(nèi)神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；血小板<100，000/mm3；妊娠；感染性心內(nèi)膜炎；出血性疾病。

2.2血栓形成原因分析導(dǎo)管固定不良，尖端位置不理想；患者年齡大，血管流速減慢；患者血液高凝狀態(tài)；血流瘀滯；血管內(nèi)皮損傷；患者自身疾??；藥物因素[2]。

2.3治療原則以臨床癥狀和患者的全身狀況為依據(jù)。溶栓治療禁忌癥患者及充分交待病情后患者及家屬要求拔管者，予以拔管；抗凝治療首選低分子肝素鈣，3d。予低分子肝素鈉5000u皮下注射q12h，同時口服華法林鈉2.5mgqN，連續(xù)3d后改單純口服華法林，并調(diào)整劑量使INR達(dá)治療水平至少2天。抬高并限制患側(cè)肢體劇烈活動，密切觀察，減少可能導(dǎo)致胸前內(nèi)壓力增加的活動。必要時可在紅腫處使用喜療妥，金黃散外敷1次/d，連續(xù)3d；溶栓治療，抗凝及溶栓治療時嚴(yán)密觀察患者有無出血傾向；抗感染治療。

2.4溶栓方法溶栓的藥物可選擇t-PA、尿激酶，UK負(fù)荷量4400/kg/10分鐘，繼4400u·kg-1.h-1維持24小時，t-PA100mg/2h，或100mg/2-4h持續(xù)靜脈滴注。使用溶栓、抗凝藥期間定期復(fù)查凝血4項。

3護(hù)理

3.1血栓的預(yù)防①置管前全面評估患者的年齡、生活方式、伴隨疾病、疾病的臨床診斷及病理特征，患者的血液學(xué)指標(biāo)：D-二聚體、出凝血指標(biāo)。置管情況：導(dǎo)管直徑、所選擇血管及尖端位置。繼發(fā)性危險因素：大型普通外科手術(shù)、制動及臥床、惡性腫瘤、心肌梗死、心肺功能衰竭、化療、激素治療、靜脈血栓栓塞史等。②提高穿刺技術(shù)。見回血后進(jìn)導(dǎo)絲8-10厘米，松止血帶后降低穿刺針角度再進(jìn)余段導(dǎo)絲，撤針、擴(kuò)皮、置插管鞘、拔導(dǎo)絲、插導(dǎo)管，盡量一次成功。選擇貴要靜脈置管，因貴要靜脈管徑粗，靜脈瓣少，而頭靜脈走向凹凸不平，易致導(dǎo)管送入困難使導(dǎo)管不到位而引起并發(fā)癥。插管及反復(fù)送管可直接損傷血管內(nèi)皮，導(dǎo)管管壁對深靜脈產(chǎn)生機(jī)械性刺激，引起局部血管內(nèi)膜反應(yīng)性炎性反應(yīng)，損傷血管內(nèi)皮，誘發(fā)血栓形成。③把握置管時機(jī)。腫瘤細(xì)胞膜上可產(chǎn)生少量凝血酶，引起血小板粘附、聚集或沉積于血管內(nèi)膜，直接損傷血管內(nèi)膜。化療藥物作用于細(xì)胞代謝周期的各個階段，影響DNA和蛋白質(zhì)的合成，使血管內(nèi)上皮細(xì)胞壞死，可引起血管纖維化和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致血栓形成。④嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，預(yù)防感染。戴無菌手套（包括無粉滅菌手套）要用無菌生理鹽水沖手，盡量選擇超聲下MST置管。

3.2PICC置管后的護(hù)理①置管部位的觀察。觀察輸液后患者有無肢體腫脹。如置管側(cè)肢體有腫脹疼痛、發(fā)紺、肢體感覺功能障礙等異常情況，懷疑有靜脈血栓形成，立即行血管B超檢查及時處理。②日常維護(hù)。PICC導(dǎo)管穿刺點(diǎn)消毒不及時、到位，會增加細(xì)菌感染概率，感染增加血栓形成的風(fēng)險。置管后應(yīng)選用脫敏3M透明敷料固定體外導(dǎo)管，更換敷料1-2次/周，更換可來福接頭1次/周，觀察穿刺點(diǎn)周圍有無滲液，嚴(yán)格無菌操作。③穿刺后肢體活動?；颊咧霉芎笠驌?dān)心導(dǎo)管脫出，會限制穿刺側(cè)上臂的隨意活動，腫瘤患者化療后消化道反應(yīng)加重，疲乏無力，臥床時間增加，自主活動較少，同時PICC導(dǎo)管本身會影響靜脈血液回流。上述原因使穿刺側(cè)肢體血液流動緩慢，導(dǎo)致血液淤滯誘發(fā)血栓的形成。告知患者穿刺后24h內(nèi)避免做劇烈的屈伸活動，待穿刺口愈合后指導(dǎo)患者正確地使用穿刺側(cè)手臂進(jìn)行日常活動[3]。

3.3心理護(hù)理做好患者的心理護(hù)理，向患者及家屬闡述置管后發(fā)生靜脈血栓的原因，告知經(jīng)過積極對癥治療和護(hù)理后，血栓能夠消退，減少患者的恐懼與緊張。發(fā)生血栓的患者由于擔(dān)心血栓是否會進(jìn)一步發(fā)展及導(dǎo)管能否繼續(xù)使用，會產(chǎn)生焦慮心理，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通，多陪伴患者，用通俗易懂的話語向患者講解血栓的成因與發(fā)展，講解治療的目的、方法與效果，以取得患者的信任與配合。4討論

深靜脈血栓（DVT）可能發(fā)展成為慢性疾病，且大部分患者存在再次發(fā)生的可能，故必須予以高度重視，正確看待。術(shù)前對患者進(jìn)行全面評估，術(shù)后按標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行PICC導(dǎo)管維護(hù)及觀察。對于已經(jīng)發(fā)生血栓的患者，要建立良好的溝通，消除患者的顧慮，積極進(jìn)行抗凝、溶栓治療。置管后的患者護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對靜脈血栓的警惕性。雖然PICC置管后血栓形成的發(fā)生幾率不高，但對患者造成的痛苦以及對治療造成的負(fù)面影響很大，應(yīng)盡可能減少此并發(fā)癥對患者造成的危害。使PICC置管術(shù)能更好地應(yīng)用于患者的治療。

參考文獻(xiàn)

[1]薛芬，劉燕，李敬.PICC置管患者的護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志，2012，8（09）.

[2]代莉.PICC置管術(shù)后并發(fā)導(dǎo)管阻塞和深靜脈血栓形成的護(hù)理對策[J].中國醫(yī)藥指南，2010，8（13）.

[3]嚴(yán)麗玉.1例PICC置管術(shù)后血栓形成的護(hù)理體會[J].中外健康文摘，2012，10（30）.