手術與非手術療法治療膝關節骨性關節炎合并半月板撕裂療效的回顧性對比分析

【摘要】目的探究對于癥狀性膝關節骨性關節炎合并半月板撕裂的患者，手術治療與非手術治療的臨床療效差異。方法回顧性分析我院2010年到2013年收治的214例癥狀性膝關節骨性關節炎合并半月板撕裂的患者的臨床資料，其中關節鏡下的部分半月板切除術組109例和非手術治療組105例，隨訪1年，在3、6和12個月時，評估患者的形象類比評分和HSS膝關節評分。結果對于行走痛及休息痛評分，關節鏡下部分半月板切除術組的患者與非手術治療組的患者在3、6和12個月的隨訪評分對比無統計學差異（P>0.05）；對于行走功能評分的對比，治療3個月后手術治療組的評分要顯著高于非手術治療組（2.3±2.2；0.8±1.6），治療6個月（1.6±2.0；0.8±1.6）及12個月（1，2±1.9；1.2±1.8）兩種的行走功能評分未見明顯統計學差異（P>0.05）。結論對于癥狀性膝關節骨性關節炎合并半月板撕裂的患者，手術治療與非手術治療相比，可以提高患者3個月內的行走功能，但長期隨訪發現，兩種方法對于改變患者的行走功能狀態及緩解疼痛方面沒有明顯統計學差異。

【關鍵詞】膝關節骨性關節炎；半月板撕裂；手術治療；物理治療

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.082文章編號：1004-7484（2014）-05-2474-02膝關節骨性關節炎（osteoarthritis，OA）是常發生于中老年人的一種慢性骨關節病[1]，國內流行病學資料顯示，60歲以上人群中具有膝關節骨性關節炎影像學證據的約占50%，其中75歲以上的老年人中80%具有膝關節僵硬、疼痛、活動受限等表現，膝關節骨性關節炎常合并半月板撕裂[2]，目前治療方法主要包括關節鏡下的部分半月板切除術和物理治療，但是對于半月板撕裂合并膝骨關節炎的、有癥狀的患者，目前還無法確定進行關節鏡下的部分半月板切除術是否較非手術治療可以獲得更佳的功能轉歸，因此，筆者回顧性研究2010年5月到2013年8月214例膝關節骨性關節炎的患者，隨訪觀察臨床療效，報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料選擇2010年5月——2013年5月收入我院骨科45歲以上具有膝關節骨性關節炎及半月板撕裂的典型癥狀，并具有核磁共振成像檢測（MRI）或X線攝影的影像學證據的患者。遵從美國風濕學會提出的膝關節骨性關節炎的診斷標準。對納入患者進行臨床隨訪，評估時間節點在3、6和12個月。臨床療效的評估方法包括兩種，首先采用形象類比評分[3]評估患者的疼痛程度，根據不同的描述分為0-10分等不同等級，包括0分表示無任何疼痛感覺；1-3分表示輕度疼痛，但不會影響工作和生活；4-6分表示中度疼痛，會影響工作，但不影響生活；7-10分表示重度疼痛，疼痛劇烈，而且影響工作及生活。病人根據自己的疼痛體驗在長為10cm線上表明，每1厘米代表1分。然后應用膝關節HSS評分[4]評估患者的行走功能，具體包括：12分表示行走和站立無任何限制，10分表示可以行走2500到5000米并且能夠站立30分鐘以上，8分表示能夠行走500到2500米并站立30分鐘以上，4分表示行走距離少于500米，0分表示不能行走。

總共納入患者214例，按治療方式分為兩組：關節鏡下的部分半月板切除術組（n=109）和非手術治療組（n=105）兩組在性別（44%，42%）、年齡（58±7.6，59±5.7）、行走痛評分（6.6±3.5，6.8±1.3）、休息痛評分（5.2±1.6，5.1±1.9）和行走功能評分（6.1±3.0，6.9±2.5）比較差別無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1非手術治療對患者進行健康教育，提高患者對疾病的認識，教導患者保護關節的原則和方法。同時進行系統化功能鍛煉與康復練習，首先進行20天的規范化訓練，訓練強度按照患者的實際運動情況調整[5]。訓練之前由專業康復師進行膝關節肌肉放松運動，髕骨的適應活動及膝關節的被動屈伸活動。之后進行肌力訓練包括股四頭肌等長收縮運動、仰臥位的直腿抬高運動、側臥位的骸關節外展運動、仰臥位的膝關節內收運動、俯臥位的下肢抬高運動、大腿后側肌群的牽張運動和雙橋運動。然后進行膝關節活動范圍的訓練和蹬訓練用自行車運動。此外結合針灸推拿和電療、磁療、醋療、蠟療、水療、可見光療法等物理治療[6]。

1.2.2關節鏡下的部分半月板切除術麻醉方法一般采用腰硬聯合麻醉。應用標準關節鏡設備，首先進行全面有次序的關節鏡檢查，了解關節腔內部的基本情況，然后依次摘除游離體、縫合半月板、切除滑膜部和部分骨贅并進行裸間窩成形術[7]。持續大量氯化鈉注射液灌注關節腔，總量一般約為4000ml。術后常規采取彈力繃帶加壓包扎。術后常規抽吸關節腔積血，術后第二天行功能鍛煉與康復治療，包括股四頭肌的等長、等張、等速訓練、關節活動范圍訓練，身體適應性訓練，同物理治療的功能鍛煉。術后1周拆線。

1.3統計學方法采用SPSS19.0統計學軟件分析數據，采用ANOVA方差分析，以α=0.05為檢驗水準，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

本研究214例患者隨訪過程中未發現關節腔內感染情況，未發生肺栓塞等危機患者生命的嚴重并發癥，納入患者的僵硬、疼痛、活動受限等癥狀均較治療前有著不同程度的減輕。評估患者的臨床療效采用應用形象類比評分和HSS膝關節評分標準。對于行走痛及休息痛評分，關節鏡下部分半月板切除術組的患者與非手術治療組的患者在3、6和12個月的隨訪評分對比無統計學差異（P>0.05）；對于行走功能評分的對比，治療3個月后手術治療組的評分要顯著高于非手術治療組（2.3±2.2；0.8±1.6），治療6個月及12個月兩種的行走功能評分未見明顯統計學差異（P>0.05）。

3討論

伴隨著我國人口老齡化的進程，膝關節骨性關節炎患病率和發病率呈逐年上升的趨勢。膝關節骨性關節炎的危險因素主要包括遺傳因素、環境因素、勞累、性別、年齡和不良的生活習慣等[8]。膝關節骨性關節炎的主要病理機制包括膝關節軟骨發生退行性變、關節發生原發性增生性變化和軟骨細胞修復失調。其中關節軟骨的退行性變、破損，導致骨軟骨的完整性破壞，導致關節內和軟骨下的物理屏障消失，暴露軟骨下骨和神經，引起異常的化學信號導致炎性及疼痛介質的釋放[9]，主要包括TNF和IL-1，這些炎性介質使疼痛加重.并且促進關節滑膜炎進展[10]。同時引起骨關節周圍的支持結構進一步的退行性變，形惡性循環，壞死組織脫落后集聚在關節腔能，加劇炎癥因子的釋放[11]，從而引起膝關節疼痛、腫脹、僵硬、活動受限等臨床癥狀。性改變，同時由于關節性疼痛能導致關節周圍肌肉萎縮，肌力下降，繼而導致關節不穩，從而引起脛股關節、髕股關節面應力分布異常使得膝關節生物力學的穩定性受到影響[12]，常引起半月板的撕裂[13]。但是只有一部分患者伴有明顯的癥狀。

目前治療膝關節骨性關節炎的患者主要仍以保守治療為主[14]。但對于合并半月板撕裂并具有明顯臨床癥狀的患者，手術治療與物理保守治療的臨床效果國內并沒有明確的對比分析，在國外的隨機對照試驗研究中提示對于45歲或以上的癥狀性半月板撕裂合并輕度到中度骨關節炎的患者，兩種方法對于改變患者的行走功能狀態及緩解疼痛方面沒有明顯統計學差異，隨機對照試驗中發現比較關節鏡下部分半月板切除術與標準化的物理治療有癥狀的半月板撕裂和膝關節骨關節炎的患者，在6個月時兩組有類似的結果[15]。

本研究發現手術治療對比非手術治療可在短時間內可改善和提高行走功能，特別在3個月以內，效果顯著，但通過1年以上隨訪，可見手術治療組與保守治療組在緩解疼痛及提高行走功能方面未見明顯差別，可能由于手術并不能夠終止膝關節骨性關節病病理過程的進展，只能暫時緩解疾病進程，長期效果并不顯著。

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