半月板損傷的MRI探討

【摘要】目的探討膝關節(jié)半月板正常解剖與變異及損傷的MRI表現(xiàn)。方法采用回顧性分析的方法，分析我院近年所做的部分膝關節(jié)MRI影像表現(xiàn)，重點分析64例膝關節(jié)半月板損傷患者的影像及臨床資料。結果MRI能很好的顯示半月板形態(tài)，對其表面及內部結構顯示良好，對其病變信號改變敏感，半月板損傷按異常信號程度及范圍分五級（0-Ⅳ級），其MRI表現(xiàn)與臨床癥狀大致相符。結論MRI上半月板結構顯示清晰，對其損傷診斷特異性高，且無創(chuàng)，是目前最佳的檢查方法。

【關鍵詞】半月板；損傷；MRI

MRI普通X線、CT檢查很難顯示半月板形態(tài)及病變。隨著診斷技術的不斷發(fā)展，尤其是1985年Reicher等[1]將磁共振（Magnetic resonance imaging，MRI）用于膝關節(jié)檢查后，因其軟組織分辨率高，能很好的顯示半月板表面及其內部結構，不但對其病變信號改變敏感，而且還可以顯示周圍韌帶、肌肉損傷及骨挫傷等。對半月板病變敏感性和特異性均較高，可多參數(shù)、多方位任意角度成像，且無創(chuàng)，已取代有創(chuàng)檢查關節(jié)造影，成為最佳的檢查方法。

1資料與方法

1.1一般資料收集2012年01月——2013年6月間在我院行膝關節(jié)MRI檢查后，明確有半月板損傷且具有完整資料的病例64例（左29膝，右35膝）。其中男38例，女26例，年齡15-68歲，平均年齡38.6歲，病程1周-2年不等。其中42例有外傷史，22例無明顯外傷史，但臨床均有不同程度膝關節(jié)腫脹、疼痛，活動受限，尤以上下樓梯時明顯，部分有彈響、絞鎖等癥狀。體查：浮髕實驗（+），麥氏征（+），抽屜實驗（+）。

1.2儀器與方法采用荷蘭Philips Intera 1.5T超導型MR掃描儀，患者仰臥，患膝自然伸直外旋10-15°位，足部固定，使用膝關節(jié)多功能線圈，矢狀位與冠狀位常規(guī)序列及短時反轉恢復（STIR）序列（通過抑制骨髓及關節(jié)周邊脂肪高信號來反映半月板內信號的改變）掃描。掃描參數(shù)：矢狀位T1WI/TSE（TR400ms TE20ms），T2WI/TSE（TR3800ms TE100ms），矢狀位及冠狀位T2WI/SPIR（TR2800ms TE60ms）。層厚4mm層距0.4mm。

1.3診斷標準參照Mink和Fiscer等[2-3]半月板分級標準，根據(jù)MRI信號表現(xiàn)，半月板退變損傷程度分為五級（0-Ⅳ級）。

2結果

64例患者128個半月板中，正常半月板42個（0級）；半月板損傷數(shù)為86個，內側半月板損傷48個，外側半月板損傷38個，其中Ⅰ級損傷45個，占52.3%，Ⅱ級損傷28個，占32.5%，Ⅲ級損傷11個占12.8%，Ⅳ級損傷2個，占2.3%，合并韌帶損傷36例，合并關節(jié)腔積液50例。

3討論

3.1半月板正常解剖膝關節(jié)是人體內最復雜的關節(jié)，對運動至關重要。良好的伸屈穩(wěn)定性是膝關節(jié)功能發(fā)揮的重要基礎。半月板是墊在股骨內、外側髁與脛骨內、外側髁關節(jié)面之間的兩塊半月形纖維軟骨板。每側分為前角、體部與后角三部分。內側較大，“C”形，前窄后寬，外緣與關節(jié)囊及脛側副韌帶緊密相連。外側較小，“O”形，外緣與關節(jié)囊相連。半月板上面凹陷，下面平坦，外緣厚，內緣薄，周邊區(qū)有來自關節(jié)囊的毛細血管袢分布，內側區(qū)域相對無血管。半月板使關節(jié)面更為相適，也能緩沖壓力，吸收震蕩，起彈性墊的作用。由于半月板隨膝關節(jié)運動而移動，當膝關節(jié)在急驟動作時，易造成半月板損傷，尤以內側損傷機會大，因其與脛側副韌帶緊密相連[4-5]。

3.2半月板變異（盤狀半月板）的MRI表現(xiàn)半月板發(fā)育異常常見類型為盤狀半月板[6]，其形態(tài)呈一寬盤狀，其發(fā)生率外側半月板高于內側半月板，此類患者常以膝關節(jié)伸展運動時高調彈響而就診。MRI表現(xiàn)為：①矢狀位連續(xù)3層或以上顯示半月板前后角相連，形成上下面平直或略凹的條狀結構。覆蓋脛骨平臺面積顯著增大。呈“領結樣”改變。②矢狀位示半月板后角顯著增厚，形成尖端向前的楔形。③冠狀位示半月板體部的中間層面即半月板體部最窄處的寬度大于14-15mm，約占整個脛骨平臺寬度的20%以上，半月板中央高度超過3mm。④半月板外側緣的高度高于對側2mm以上。⑤半月板內常出現(xiàn)Ⅱ級或Ⅲ級高信號。⑥易發(fā)生撕裂和囊變。

3.3半月板的血供及神經(jīng)支配半月板外圍1/3部分有血管及神經(jīng)支配，其血供來自膝內、外側動脈所形成的關節(jié)囊毛細血管叢，血管叢發(fā)出穿通支進入半月板，在半月板內形成環(huán)狀血管環(huán)及輻射狀分布的小分支。半月板內側2/3部分無血液供應，其營養(yǎng)來自滑液，亦無神經(jīng)支配，因此半月板撕裂引起的疼痛必定是由于損傷了半月板的外1/3或是其韌帶附著點受到牽扯所致。

3.4半月板損傷概述膝關節(jié)運動時，在膝關節(jié)屈伸過程中，半月板被擠壓于股骨髁和脛骨平臺之間，向前、向后方移動。如果半月板移動過程中，膝關節(jié)突然發(fā)生旋轉或者內、外翻運動，承受垂直壓力的半月板驟然受到側方拉力研磨壓力，造成半月板損傷。據(jù)裂口形態(tài)分為如下類型：①斜行撕裂（oblique tear）是半月板撕裂的最常見類型，高信號方向與平臺成一定角度；②水平撕裂（horizontal tear）較少見，半月板內高信號走行與平臺平行；③縱行撕裂（longitudinal tear）高信號垂直半月板長軸。④桶柄狀撕裂（buket handle tear），半月板弓形帶征消失。桶柄狀撕裂是半月板縱行撕裂的一種特殊類型。是半月板發(fā)生縱行撕裂后，其內側片斷發(fā)生移位，移位的片斷類似于桶的柄，而未移位的外側片斷為桶，故稱桶柄狀撕裂；如圖⑥。多見于嚴重外傷所致的年輕患者，發(fā)生在內側半月板是外側的3倍。明確半月板有無桶柄狀撕裂非常重要，因此種撕裂通常需要切除移位的半月板碎塊。⑤放射狀撕裂（radial tear）好發(fā)于半月板的內1/3，且以外側半月板多見[7-9]。

3.5半月板損傷的MRI表現(xiàn)半月板損傷是膝關節(jié)疼痛及功能障礙的常見原因，常由急、慢性損傷和進行性退變引起。當半月板損傷出現(xiàn)退變或撕裂時，關節(jié)腔內滑液經(jīng)半月板關節(jié)面滲入退變或撕裂的半月板缺口，進入半月板，使水分子局限于分界面區(qū)域，增加了該區(qū)域的質子濃度，表現(xiàn)為高信號。按信號改變分五級：0級：為正常半月板，在MRI各序列呈均勻低信號，截面呈三角形，如圖①。Ⅰ級：組織學改變?yōu)檐浌羌毎膩G失和黏液樣變化，MRI表現(xiàn)半月板內部有點狀高信號。本組病例Ⅰ級損傷45個，占52.3%。如圖②。Ⅱ級：組織學改變?yōu)榘朐掳屦ひ簶踊蛲该餍愿淖兗又兀琈RI表現(xiàn)半月板內出現(xiàn)水平、斜行條狀高信號影，未達到半月板關節(jié)面緣。本組病例Ⅱ級損傷28個，占32.5%。如圖③。Ⅲ級：組織學改變?yōu)榘朐掳逡园l(fā)生纖維軟骨板的破裂，關節(jié)滑液滲入撕裂的半月板內。MRI表現(xiàn)為半月板內線狀或者不規(guī)則高信號，達到半月板關節(jié)面。本組病例Ⅲ級損傷11個，占12.8%。如圖④。Ⅳ級損傷2個，占2.3%，如圖⑤。

半月板損傷是膝關節(jié)的常見疾患，常引起膝關節(jié)疼痛和功能障礙。其常見的損傷是撕裂傷，根據(jù)病因可分為急性外傷性撕裂和慢性退變性撕裂。前者為運動損傷所致，多見于青年人。其損傷機理與關節(jié)突然旋轉和屈伸運動密切相關。后者與老齡化和反復慢性損傷有關，組織學表現(xiàn)為粘液樣變性，包括糖胺聚糖基質增加、軟骨細胞壞死、原纖維分離和微小囊腫形成等。隨著病程進展，纖維軟骨分離斷裂，沿膠原纖維的方向形成水平狀的離斷層，當其延伸到關節(jié)面時即形成半月板撕裂。退變發(fā)生順序是：內側半月板的后角和體部、外側半月板的前角、體部和后角、內側半月板的前角。內側半月板的下關節(jié)面比其他部位更容易發(fā)生退變和退變性撕裂。

綜上所述半月板損傷可作如下分型：0級：MRI表現(xiàn)為均勻低信號，半月板形態(tài)規(guī)則，屬正常半月板。Ⅰ級損傷：MRI表現(xiàn)半月板內部有點狀高信號，但未達到半月板關節(jié)面緣。屬半月板早期退變或變性，病理上表現(xiàn)為灶性半月板粘液樣變性、軟骨細胞缺乏或出現(xiàn)少細胞區(qū)，這是半月板纖維軟骨基質內的糖胺聚糖產(chǎn)物增加的結果。Ⅱ級損傷：MRI表現(xiàn)為水平、斜行條狀高信號影，未達到半月板關節(jié)面緣。是Ⅰ級信號改變的延續(xù)，而不是一個單獨的病理過程，其半月板內粘液變性的范圍比Ⅰ級更明顯。病理為黏液變性、嗜酸性退變、疤痕、半月板鈣化。Ⅲ級損傷：MRI表現(xiàn)為半月板內線狀或者不規(guī)則高信號，達到半月板關節(jié)面，診斷為撕裂。最多見于內側半月板后角。這可能與膝關節(jié)活動、脛骨、股骨間扭轉時使內側半月板后角下方所受的張力和應力增加有關。病理為纖維軟骨斷裂，半月板關節(jié)囊分離。Ⅳ級損傷：半月板大部分或全部結構消失，局部呈彌漫性高信號，伴有嚴重的增生性骨關節(jié)病和關節(jié)軟骨破壞缺損，其損傷程度和范圍明顯重于Ⅲ及損傷。

4結論

綜上所述，MRI作為一項新的無創(chuàng)傷檢查技術，與傳統(tǒng)的X線平片、CT檢查比較，對半月板正常結構及損傷程度顯示清晰，診斷準確率高，重復性強，適合半月板損傷患者的術前篩查和術后隨訪。幫助外科醫(yī)生制定正確的治療方案，在臨床上發(fā)揮越來越重要的作用[10]。

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