淺談出院病案延遲歸檔的原因及對(duì)策

【摘要】目的做好病案歸檔管理工作。方法對(duì)病案延遲歸檔原因進(jìn)行分析，探討影響病案及時(shí)回收的常見問題，采取嚴(yán)格病案回收制度；改變催交方式。結(jié)果病案按期歸檔率提高。結(jié)論加強(qiáng)病案管理工作，做好病案歸檔這個(gè)環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)病案信息的有效再利用。

【關(guān)鍵詞】出院病案；延遲歸檔；原因；對(duì)策

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.745文章編號(hào)：1004-7484（2014）-05-2985-02病案延期歸檔直接影響病案編碼、整理裝訂、質(zhì)控簽名、上架歸檔入庫等后續(xù)工作，統(tǒng)計(jì)工作也無法進(jìn)行，使病案中的醫(yī)療信息不能被及時(shí)、有效地利用；給病案管理人員的工作帶來被動(dòng)，醫(yī)患之間產(chǎn)生不必要的糾紛。

1原因分析

1.1監(jiān)管力度不夠《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)常規(guī)》中明確歸檔，出院病案三日內(nèi)歸檔，死亡病案七日歸檔。我院根據(jù)以上規(guī)定，制定出適合我院有關(guān)病案歸檔的規(guī)定和獎(jiǎng)懲辦法。病案管理人員在執(zhí)行過程中礙于“面子”怕得罪人，對(duì)延遲歸檔病案的科室不能嚴(yán)格執(zhí)行管理制度，獎(jiǎng)懲制度成了一紙空文。

1.2病歷無法按期完成①科主任審簽不及時(shí)，管理意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)出院病人數(shù)量不了解，時(shí)常外出學(xué)習(xí)、開會(huì)、會(huì)診，不能及時(shí)審簽出院病案。部分科主任認(rèn)為治療、手術(shù)不能耽誤，歸檔病案晚幾天無大礙，沒把審簽病案作為日常工作，當(dāng)病案堆積較多時(shí)一次審簽，影響出院病案的按時(shí)提交。②死亡病歷病情復(fù)雜，病程記錄需在搶救結(jié)束后完成，對(duì)死亡病人死亡討論記錄后交予上級(jí)醫(yī)師和科主任審批，過程相對(duì)繁多；而日漸增多的法律問題，醫(yī)師在書寫病歷時(shí)，反復(fù)推敲，謹(jǐn)慎措詞。這些原因致使死亡討論記錄和審簽無法及時(shí)完成，導(dǎo)致病案延期歸檔。③醫(yī)生重臨床輕病案書寫，病歷書寫不規(guī)范不完整，在病案歸檔過程中發(fā)現(xiàn)，病案首頁常有錯(cuò)填漏填項(xiàng)目，病歷缺少手術(shù)記錄，病程記錄缺項(xiàng)等諸多問題。反復(fù)修改浪費(fèi)很多時(shí)間，造成病案歸檔延時(shí)。④電子病案系統(tǒng)存在缺陷導(dǎo)致病案歸檔延遲，個(gè)別病案因系統(tǒng)故障、突然停電等原因，造成電腦中病案信息丟失無法還原或來不及歸檔，醫(yī)生要重新書寫病歷，拖延歸檔時(shí)間。

2管理對(duì)策

2.1病案質(zhì)量管理的力度對(duì)無特殊原因延遲出院病案歸檔的予以相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰，處罰不是目的，只是一種手段，約束相關(guān)責(zé)任人員，認(rèn)識(shí)到病案的重要性，才能做到病案及時(shí)回歸。醫(yī)務(wù)處及質(zhì)控組，除了監(jiān)控終末病案質(zhì)量外，還應(yīng)注重環(huán)節(jié)病歷的質(zhì)控。定期下科室檢查環(huán)節(jié)病歷的書寫質(zhì)量及完成情況。每月召開醫(yī)療質(zhì)量講評(píng)會(huì)，公布檢查結(jié)果，并與醫(yī)務(wù)人員考評(píng)掛鉤。

2.2建立健全科室管理制度①由科主任、護(hù)士長(zhǎng)共同把關(guān)，出院病案的歸檔做到每個(gè)病區(qū)由專人負(fù)責(zé)管理，有專門出院登記本，與病案室建立嚴(yán)格交接登記手續(xù)。病案統(tǒng)計(jì)室人員每天統(tǒng)計(jì)前一日出院病案，提高24小時(shí)的回收率。②改變催交方式，未按期歸檔的病歷采取電話通知催交，醫(yī)生常倒班、會(huì)診、外出不能及時(shí)找到，既煩瑣又浪費(fèi)時(shí)間，效果也不理想。我院為監(jiān)控病案質(zhì)量，各科增設(shè)病案質(zhì)控聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)病案質(zhì)量的有關(guān)問題，病案管理人員只需與各科聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行溝通，通報(bào)該科病案歸檔情況，具體工作由聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)落實(shí)，配合督促回收病案。③提高病歷書寫能力，對(duì)新調(diào)入年輕醫(yī)師進(jìn)行崗前病歷書寫的培訓(xùn)，使臨床醫(yī)師充分認(rèn)識(shí)到病歷的法律性、時(shí)限性、主體性、真實(shí)性、完整性、責(zé)任性。④完善獎(jiǎng)懲制度，對(duì)檢驗(yàn)及病理需多日出結(jié)果情況下視作特殊情況不予扣罰；對(duì)于因費(fèi)用糾紛，患者為三無人員，或未辦理出院手續(xù)，或中途結(jié)賬而延遲歸檔的情況，對(duì)其緩扣罰；由主任審簽不及時(shí)、醫(yī)師書寫不合格、醫(yī)師重視不足等原因所導(dǎo)致的病案延期歸檔，按照規(guī)定，予以適當(dāng)經(jīng)濟(jì)上扣罰。病案管理人員在對(duì)科室進(jìn)行統(tǒng)計(jì)時(shí)，將病案歸檔情況與月聯(lián)查同步進(jìn)行，把結(jié)果公示在院周會(huì)公布，對(duì)超出歸檔期限屬于應(yīng)扣罰情況的科室以延期歸檔的病案數(shù)目為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。每月組織專家評(píng)審對(duì)病案質(zhì)量打分，并與獎(jiǎng)金、年終考核、職稱晉升掛鉤，獎(jiǎng)勵(lì)書寫質(zhì)量?jī)?yōu)等的醫(yī)師，處罰書寫質(zhì)量不合格的醫(yī)師。

3討論

在詳細(xì)分析延期歸檔的原因后，采取了一系列解決方案，并取得了明顯成效，使得病案按期歸檔率得到顯著提高，保持相對(duì)良好的水平。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要重視病案管理工作，建立健全完善落實(shí)病案歸檔機(jī)制，實(shí)行有效監(jiān)督和管理。采納病案管理人員提出的合理化建議和意見，對(duì)不能及時(shí)歸檔病案的現(xiàn)象，引起足夠重視。病案管理人員努力提高自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力，嚴(yán)格執(zhí)行獎(jiǎng)懲制度，變被動(dòng)為主動(dòng)，做好病案歸檔的重視程度，主動(dòng)配合此項(xiàng)工作。避免因病案延遲歸檔帶來的不良后果。

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